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间质性膀胱炎/膀胱疼痛综合征调查问卷
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一、一般情况
1.1姓名:
1.2性别:
男
女
1.3年龄（岁）:
二、发病基本情况
2.1 发病日期：
2.2 是否初次因IC/BPS就诊:
1是
2否
2.3 确诊日期:（未确诊则不填）
2.4 确诊医院:（未确诊填无）
2.5 确诊医生:（未确诊填无）
2.6 确诊方式:
膀胱镜检查
病理活检
既往病史
还未确诊
2.7 病程（初次感觉到症状出现到现在的时间）:
周/
月/
年
2.8 婚姻情况:
已婚
未婚
离异
2.9 生育史
是
否
2.10 生产方式:
【请选择1
-
2项】
顺产
剖宫产
三、病情
3.1主要症状及体征（选一个最主要的）:
尿频
尿急
夜尿
疼痛
3.2疼痛部位选择（无疼痛可不选择）
【多选题】
会阴部疼痛（尿道外口）
会阴部疼痛（外阴）
小腹部疼痛
盆腔疼痛
其他部位疼痛（请填写具体部位）
3.3疼痛程度评分
评分为0到10分，将疼痛程度用0至10共11个数字表示:0表示无痛，10代表最痛。
0分:无疼痛。
1-3分:轻微的疼痛，但不影响睡眠。
4-6分:疼痛并影响睡眠。
7-10分:疼痛剧烈难忍。
四、生活习惯
4.1是否每天抽烟:
是
否
已戒烟
4.2是否每天饮酒:
是
否
已戒酒
4.3是否每天喝含咖啡因的饮料（咖啡，浓茶，红牛等）:
是
否
4.4 是否经常吃辛辣食物
经常
中等
较少
从不
4.5 是否经常憋尿:
是
否
4.6 曾经有剧烈憋尿过几次？
0
1
2-3
4-5
6-10
大于10
4.7是否每周至少有一次便秘:
是
否
4.8 是否每周至少有一次腹泻（不明原因）:
是
否
4.9 是否经常穿着紧身衣裤
是
否
4.10 平时吃水果的频率
从不
每周1次（主要水果种类）
每周2-3次（主要水果种类）
每周4-5次（主要水果种类）
每周大于5次（主要水果种类）
五、既往情况及合并症
5.1 既往应用的治疗方案
【多选题】
哈乐、可多华、坦索罗辛
卫喜康、舍尼亭
贝坦利
植物药
中药
抗抑郁药
止痛药
手术治疗（具体手术请说明）
*
其他（具体请说明）
*
5.2 是否曾经尿路感染并规范治疗
无尿路感染史
有尿路感染史，未治疗
有尿路感染史，未规范治疗（具体治疗方案请说明）
有尿路感染史，已规范治疗（具体治疗方案请说明）
*
5.3 是否曾经患有化学性膀胱炎
是
否
5.4 是否曾经患有放射性膀胱炎
是
否
5.5 是否曾经患有
泌尿生殖系
结核
是
否
5.6 是否伴有妇产科感染性疾病
是
否
5.7 是否
曾经患有子宫内膜异位症
是
否
5.8 是否伴有肛门直肠疾病
是
否
5.9 是否伴有肠易激综合征
是
否
5.10 是否伴有肌筋膜疼痛
是
否
5.11 是否伴有颞颌关节紊乱
是
否
六、下尿路症状评估
6.1您白天排尿次数
3-6次
7-10次
11-14次
15-19次
≥20次
6.2白天频繁排尿?
不是问题
非常小的问题
小问题
中等问题
大问题
6.3您夜间排尿次数
0次
1次
2次
3次
≥4次
6.4夜间频繁起夜排尿?
不是问题
非常小的问题
小问题
中等问题
大问题
6.5近3个月内是否有性生活
是
否
6.6是否现在或曾经在性生活的过程中或结束后有疼痛?
否
偶尔
经常
总是
6.7是否有膀胱或盆腔内疼痛
否
偶尔
经常
总是
6.8疼痛困扰您吗
否
偶尔
经常
总是
6.9是否经常尿急?
否
轻度
中度
严重
6.10是否小便后仍有尿急的感觉?
否
偶尔
经常
总是
6.11是否有突然想要小便，同时难以忍受的现象发生?
没有这种情况
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每天1次
每天2-4次
每天≥5次
6.12您是否在毫无预兆的情况下突然尿急，需要排尿
不是问题
非常小的问题
小问题
中等问题
大问题
6.13是否有突然想要小便，同时无法忍受并出现尿失禁的现象?
没有这种情况
每周<1次
每周1-3次
每周4-6次
每天1次
每天2-4次
每天≥5次
七、汉密尔顿焦虑量表
(HAMA)
7.1焦虑心境:担心、担忧，感到有最坏的事情将要发生，容易被激惹。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.2紧张:紧张感、易疲劳、不能放松，情绪反应，易哭、颤抖、感到不安。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.3害怕:害怕黑暗、陌生人、一人独处、动物、乘车或旅行及人多的场合。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.4失眠:难以入睡、易醒、睡得不深、多梦、梦魇、夜惊、睡醒后感到疲倦。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.5认知功能:或称记忆力、注意力障碍。注意力不能集中，记忆力差。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.6抑郁心境:丧失兴趣、对以往爱好的事务缺乏快感、忧郁、早醒、昼重夜轻。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.7躯体性焦虑（肌肉系统症状）:肌肉酸痛、活动不灵活、肌肉经常抽动、肢体抽动、牙齿打颤、声音发抖。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.8感觉系统症状:视物模糊、发冷发热、软弱无力感、浑身刺痛。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.9心血管系统症状:心动过速、心悸、胸痛、血管跳动感、昏倒感、心搏脱漏。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.10呼吸系统症状:时常感到胸闷、窒息感、叹息、呼吸困难。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.11胃肠消化道症状:吞咽困难、嗳气、食欲不佳、消化不良（进食后腹痛、胃部烧灼痛、腹胀、恶心、胃部饱胀感）、肠鸣、腹泻、体重减轻、便秘。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.12生殖、泌尿系统症状:尿意频繁、尿急、停经、性功能障碍
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.13植物神经系统症状:口干、潮红、苍白、易出汗、易起“鸡皮疙瘩”、紧张性头痛、毛发竖起。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.14与人谈话时的行为表现:一般表现:紧张、不能松弛、忐忑不安、咬手指、紧握拳、摸弄手帕、面肌抽动、不停顿足、手发抖、皱眉、表情僵硬、肌张力高、叹息样呼吸、面色苍白；生理表现:吞咽、频繁打呃、安静时心率快、呼吸加快（20次/分钟以上）、腱反射亢进、震颤、瞳孔放大、眼睑跳动、易出汗、眼球突出。
无症状
症状轻
中等
症状重
症状极重
7.15结合现在的身体状况，您认为您的生活质量如何?
非常好
好
满意和不满意各一半
不满意居多
完全不满意
痛苦
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