社区老年友好服务调查问卷

尊敬的居民朋友：您好！我们正在开展社区老年友好服务相关调查，旨在了解您对社区为老年人提供各项服务的感受与需求。本问卷采用匿名方式，答案无对错之分，请根据您的真实情况作答。感谢您的支持与配合！
*
1.
您的性别
男
女
*
2.
您的年龄段
*
3.
您目前的居住状况
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
独居
其他
*
4.
您在社区居住的时长
1年以内
1-5年
6-10年
11-20年
20年以上
*
5.
您目前使用过社区提供的哪些老年服务【最少选择1项】
助餐服务
健康体检
文化娱乐活动
上门照料
康复护理
法律援助
心理慰藉
暂未使用过任何服务
*
6.
请对社区以下老年服务的满意程度进行评价
很不满意不满意一般满意很满意
助餐服务
助餐服务
健康体检
健康体检
文化娱乐活动
文化娱乐活动
上门照料
上门照料
康复护理
康复护理
*
7.
您对社区整体老年友好环境的满意程度
很不满意
很满意
*
8.
请评价社区在以下方面的适老化情况
非常差较差一般较好非常好
无障碍通道
无障碍通道
休息座椅
休息座椅
公共卫生间
公共卫生间
照明设施
照明设施
健身器材
健身器材
*
9.
您认为社区老年服务目前存在哪些不足【请选择1-4项】
服务项目少
服务人员不足
服务态度差
收费偏高
宣传不到位
设施不完善
响应速度慢
暂无明显不足
*
10.
请按您认为的重要程度对以下老年服务进行排序【请选择全部 项并排序】
  • 助餐服务
  • 健康体检
  • 文化娱乐活动
  • 上门照料
  • 康复护理
*
11.
您对社区老年服务人员服务态度的评分
非常不满意
不满意
一般
满意
非常满意
*
12.
您向身边老年朋友推荐本社区老年服务的可能性有多大
不可能
极有可能
*
13.
请标注您参与社区老年活动的积极程度
完全不参与(0)
非常积极参与(100)
*
14.
请分配您希望社区在以下老年服务方面的投入比重
助餐服务
健康医疗
文化娱乐
上门照料
康复护理
*
15.
您对社区老年友好服务还有哪些意见或建议
问卷星提供技术支持
举报