脑卒中患者自我管理积极度与健康行为决策的相关性研究调查问卷

尊敬的先生/女士，您好！
   感谢您参与我们的调查，这个问卷的目的是帮助我们更好的了解脑卒中患者自我管理积极度与健康行为决策的相关性，为后续制订脑卒中患者针对性的自我管理干预措施提供依据。您的回答将被严格保密，完成此问卷大概需要10-15分钟的时间，请仔细阅读每个问题并提供真实回答。
                                                            第一部分        一般资料调查表
一.社会人口学资料
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
60-69岁
70-79岁
80-89岁
≥90岁
*
3.
居住地：
城市
农村
*
4.
身高：cm
*
5.
体重： kg
*
6.
 职业：
在职
退休
无业
务农
其他
*
7.
 文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
8.
 宗教信仰：
有（具体）
无
*
9.
 婚姻状况：
有伴偶
无伴偶（未婚/离异/丧偶）
*
10.
 家庭人均收入：
2000元以下
2000至4000元
4000元以上
*
11.
 医疗费用支付方式：
城镇职工医保
城乡居民医保
商业保险
自费
其他
*
12.
 主要照顾者：
自我照顾
配偶照顾
子女照顾
其他
二.疾病相关资料
*
13.
卒中类型
缺血性脑卒中
出血性脑卒中
混合性脑卒中
*
14.

  1. 共患疾病数量

  2. （高血压、糖尿病、高血脂、冠心病、心衰、既往心肌梗死、房颤、肺部疾患或其他慢性疾病）

无
1种
2种
3种及以上
*
15.
家族卒中史：（父母、子女、兄弟姐妹是否曾患脑卒中）
无
有
*
16.
发病次数
1次
2次
3次及以上
*
17.
病程（年）
＜1
1～2
3～5
＞5
*
18.
目前存在明显的功能障碍的数量：
(如肢体偏瘫、语言/言语障碍、吞咽困难、认知障碍、感觉异常或其他功能障碍）
无
1种
2种
3种及以上
三.生活方式及行为的调整
*
19.
吸烟史：
有
无
*
20.
饮酒史：
有
无
*
21.
日常生活自理能力
重度依赖
中度依赖
轻度依赖
无需依赖
                                     第二部分     脑卒中患者行为决策评估量表
*
22.
改变不良饮食习惯，对预防脑卒中发生或者复发有益。
非常不同意
非常同意
*
23.
戒烟对预防脑卒中复发或者发生有益。
非常不同意
非常同意
*
24.
控制酒精摄入，对预防脑卒中发生或者复发有益。
非常不同意
非常同意
*
25.
坚持规律锻炼，对脑卒发生或者复发有益。
非常不同意
非常同意
*
26.
控制血压，对预防脑卒中发生或者复发有益。
非常不同意
非常同意
*
27.
控制血糖对预防脑卒中发生或者复发有益。
非常不同意
非常同意
*
28.
控制血脂，对预防脑卒中发生或者复发有益。
非常不同意
非常同意
*
29.
遵医嘱服用药物对预防脑卒中复发或者发生有益。
非常不同意
非常同意
*
30.
良好心态对预防脑卒中发生复发有益。
非常不同意
非常同意
*
31.
体重控制对预防脑卒中发生或复发有益。
非常不同意
非常同意
*
32.
我打算在未来一个月内形成或维持健康饮食习惯。
非常不同意
非常同意
*
33.
我打算在未来一个月内戒烟。
非常不同意
非常同意
*
34.
我打算在未来一个月内严格控制饮酒。
非常不同意
非常同意
*
35.
我打算在未来一个月内开始规律锻炼。
非常不同意
非常同意
*
36.
我打算在未来一个月内遵医控制血压。
非常不同意
非常同意
*
37.
我打算在未来一个月内遵医控制血脂。
非常不同意
非常同意
*
38.
我打算在未来一个月内遵医控制血糖。
非常不同意
非常同意
*
39.
我打算在未来一个月内遵医服用药物。
非常不同意
非常同意
*
40.
我打算在未来一个月内学会管理情绪。
非常不同意
非常同意
*
41.
决定是否改变行为时，我感觉受到家人的影响。
非常不同意
非常同意
*
42.
决定是否改变行为时，我感感觉受到来自医护人员的影响。
非常不同意
非常同意
*
43.
决定是否改变行为时，我感觉受到受到朋友的影响。
非常不同意
非常同意
*
44.
决定是否改变行为时，我感觉到来自相同病患的影响。
非常不同意
非常同意
*
45.
决定是否改变行为时受到经济条件的影响。
非常不同意
非常同意
*
46.
我认为我了解每一种决策的好处。
非常不同意
非常同意
*
47.
我认为我了解每一个决策的坏处。
非常不同意
非常同意
*
48.
我对自己做出的选择很满意。
非常不同意
非常同意
*
49.
我是在充分了解利弊基础上做的选择。
非常不同意
非常同意
*
50.
我知道自己的选择对自己是有利的。
非常不同意
非常同意
*
51.
我想坚持我的选择
非常不同意
非常同意
                                                            第三部分   患者积极度量表
*
52.

我可以为管理我的健康负责

不适用
非常同意
*
53.

影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度

不适用
非常同意
*
54.

我有信心能够采取一些行为以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题

不适用
非常同意
*
55.

我知道医生开立的每项处方药的作用

不适用
非常同意
*
56.

我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题

不适用
非常同意
*
57.

即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所在意的健康问题

不适用
非常同意
*
58.

我有信心能够坚持我所需要的居家治疗

不适用
非常同意
*
59.

我了解我健康问题的根源与起因

不适用
非常同意
*
60.

我知道我对我的健康有不同的治疗选择

不适用
非常同意
*
61.

我能持续的为我的健康而改变生活起居方式

不适用
非常同意
*
62.

我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题

不适用
非常同意
*
63.

我有信心在我的健康问题出现新情况时找到解决办法

不适用
非常同意
*
64.

我有信心即使在压力困难下能够维持在生活起居上如饮食运动等的改变

不适用
非常同意
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