2026年漫漫中式减脂问卷表1

1、基本信息

你的微信名是？（方便我后续联系时对得上号）：

年龄：

性别：

身高（cm）:

体重（斤）:

职业：

居住城市：

是否已生育?第几胎?距离产后多久了?

请根据近一年的体验和感觉，按照以下标准，在各条选择与你相对应的选项，完成下列问题。

没有：近1年内未出现症状
很少：平均2月以上～1年出现症状
有时：平均2周以上～2月出现症状
经常：平均1周以上～2周出现症状
总是：平均1天～1周出现症状

2、阳虚质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你手脚发凉吗？
（1）你手脚发凉吗？
（2）你胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
（2）你胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？
（3）你感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
（3）你感到怕冷、衣服比别人穿得多吗？
（4）你吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉东西吗？
（4）你吃（喝）凉的东西会感到不舒服或怕吃（喝）凉东西吗？
（5）你比别人容易患感冒吗？
（5）你比别人容易患感冒吗？
（6）你受凉或吃（喝）凉的东西后容易腹泻（拉肚子）吗？
（6）你受凉或吃（喝）凉的东西后容易腹泻（拉肚子）吗？
（7）你比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷，以及空调、电扇等）吗？
（7）你比一般人耐不了寒冷（冬天的寒冷、夏天的冷，以及空调、电扇等）吗？

3、阴虚质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你感到手脚心发热吗？
（1）你感到手脚心发热吗？
（2）你感觉身体、脸上发热吗？
（2）你感觉身体、脸上发热吗？
（3）你皮肤或口唇干吗？
（3）你皮肤或口唇干吗？
（4）你口唇的颜色比一般人红吗？
（4）你口唇的颜色比一般人红吗？
（5）你容易便秘或大便干燥吗？
（5）你容易便秘或大便干燥吗？
（6）你面部两颧潮红或偏红吗？
（6）你面部两颧潮红或偏红吗？
（7）你感到眼睛干涩吗？
（7）你感到眼睛干涩吗？
（8）你活动量稍大就容易出虚汗吗？
（8）你活动量稍大就容易出虚汗吗？

4、气虚质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你容易疲乏吗？
（1）你容易疲乏吗？
（2）你容易气短（呼吸短促）、接不上气吗？
（2）你容易气短（呼吸短促）、接不上气吗？
（3）你容易心慌吗？
（3）你容易心慌吗？
（4）你容易头晕或站起时晕眩吗？
（4）你容易头晕或站起时晕眩吗？
（5）你比别人容易患感冒吗？
（5）你比别人容易患感冒吗？
（6）你喜欢安静、懒得说话吗？
（6）你喜欢安静、懒得说话吗？
（7）你说话声音无力吗？
（7）你说话声音无力吗？
（8）你活动量稍大就容易出虚汗吗？
（8）你活动量稍大就容易出虚汗吗？

5、痰湿质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你感到胸闷或腹部胀满吗？
（1）你感到胸闷或腹部胀满吗？
（2）你感到身体全身不轻松或不爽快吗？
（2）你感到身体全身不轻松或不爽快吗？
（3）你腹部肥满松软吗？
（3）你腹部肥满松软吗？
（4）你有额部油脂分泌多的现象吗？
（4）你有额部油脂分泌多的现象吗？
（5）你上眼睑比别人肿（轻微隆起的现象）吗？
（5）你上眼睑比别人肿（轻微隆起的现象）吗？
（6）你嘴里有黏黏的感觉吗？
（6）你嘴里有黏黏的感觉吗？
（7）你平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
（7）你平时痰多，特别是咽喉部总感到有痰堵着吗？
（8）你舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？
（8）你舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？

6、湿热质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
（1）你面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？
（2）你容易生痤疮或疮疖吗？
（2）你容易生痤疮或疮疖吗？
（3）你常感到口苦或嘴里有异味吗？
（3）你常感到口苦或嘴里有异味吗？
（4）你大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
（4）你大便黏滞不爽、有解不尽的感觉吗？
（5）你小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
（5）你小便时尿道有发热感、尿色浓（深）吗？
（6）你带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）
（6）你带下色黄（白带颜色发黄）吗？（限女性回答）

7、血瘀质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你的皮肤在不知不觉中会出现青紫斑（皮下出血）吗？
（1）你的皮肤在不知不觉中会出现青紫斑（皮下出血）吗？
（2）你两颧部有细微红丝吗？
（2）你两颧部有细微红丝吗？
（3）你身体上有哪里疼痛吗？
（3）你身体上有哪里疼痛吗？
（4）你面色晦黯或容易出现褐斑吗？
（4）你面色晦黯或容易出现褐斑吗？
（5）你容易有黑眼圈吗？
（5）你容易有黑眼圈吗？
（6）你容易忘事（健忘）吗？
（6）你容易忘事（健忘）吗？
（7）你口唇颜色偏黯吗？
（7）你口唇颜色偏黯吗？

8、气郁质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你感到闷闷不乐吗？
（1）你感到闷闷不乐吗？
（2）你容易精神紧张、焦虑不安吗？
（2）你容易精神紧张、焦虑不安吗？
（3）你多愁善感、感情脆弱吗？
（3）你多愁善感、感情脆弱吗？
（4）你容易感到害怕或受到惊吓吗？
（4）你容易感到害怕或受到惊吓吗？
（5）你胁肋部或乳房胀痛吗？
（5）你胁肋部或乳房胀痛吗？
（6）你无缘无故叹气吗？
（6）你无缘无故叹气吗？
（7）你咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？
（7）你咽喉部有异物感，且吐之不出、咽之不下吗？

9、特禀质

	没有	很少	有时	经常	总是
（1）你没有感冒时也会打喷嚏吗？
（1）你没有感冒时也会打喷嚏吗？
（2）你没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
（2）你没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？
（3）你有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
（3）你有因季节变化、温度变化或异味等原因而咳喘的现象吗？
（4）你容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或季节交替时）吗？
（4）你容易过敏（对药物、食物、气味、花粉或季节交替时）吗？
（5）你的皮肤容易起荨麻疹（风团）吗？
（5）你的皮肤容易起荨麻疹（风团）吗？
（6）你会因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
（6）你会因过敏出现过紫癜（紫红色瘀点、瘀斑）吗？
（7）你的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
（7）你的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？

11、你过往减脂过程中遇到的最大难题是？【多选题】

见效慢，坚持不下去

容易反弹，瘦后很快复胖

没有时间/精力执行复杂方案

找不到适合自己体质的方法

减脂后身体变差（如月经不调、脱发、免疫力下降）

没有减脂经历，主要想改善身体困扰

12、你的理想体重是多少斤？（没有的话可以填无）

13、之前试过中医或养生调理身体吗？效果怎么样？

没试过

试过，效果不错，有改善

试过，效果一般，变化不大

14、目前最想改善的身体问题是什么？（例如：精力差、水肿、大便粘马桶、月经不调等）

15、是否体检过？有无病史（如乳腺结节、甲状腺增生、高血糖等）

16、我是专注体质调理与减脂的，有定制服务，如果能解决你的问题，是否会考虑付费？

是

进一步了解

否

17、针对以上体质内容，我会免费提供解析，请选择你希望的解析方式。

文字解析（3-5天内安排，发在微信）

语音解析（5-7天内安排，语音分析更详细，并推荐对应私教）

（填过以下问卷的小伙伴可以直接跳过）

我的月度私教是888元/30天。每个月我会拿出5个免费名额，做5天公益减脂私教一对一服务。

如果你也想申请这次公益私教，可以填写下面的4道题。我会根据填写情况筛选出本期名额，如果通过筛选，我会在24小时内私信通知你。

1、5天公益私教期间，你主要打算怎么解决三餐？
如果你希望我额外给你一份5天参考食谱，可以填完后私信我。不管你选哪种，我都会根据你的情况帮你调整。

自己做饭

吃食堂

点外卖

混合，不固定

2、如果满分是 100%，这 5 天你能配合到什么程度？

50%：我比较忙，只能偶尔打卡，有问题不会主动沟通

80%：大部分时间能配合打卡，偶尔有应酬/外出，需要提醒才能反馈情况

100%：我可以主动每日打卡，认真执行，遇到问题第一时间沟通反馈

3、如果获得这次免费体验机会，你计划什么时候开始执行？

3天内开始

先看看体质报告再决定

4、你愿意在公益私教期内主动分享执行感受，并且在结束后，给我一个真实的反馈（包括身体变化和感受）吗？

愿意，公益私教期主动同步感受，并结束认真反馈

我不太确定

我不愿意