《消化内科患者免陪护需求调查问卷》

填写说明: 请在最符合您情况的选项上打“√”，或在横线“”处填写具体内容。

第一部分:社会人口学特征

1.您的年龄: 周岁

2.您的性别:

男

女

3. 您的文化程度:

○小学及以下

○初中

○高中/中专/技校

○大学专科/本科及以上

4. 您目前的居住地:

农村

城市

5. 您的婚姻状况:

○未婚

○已婚

○离异/丧偶

6. 您家庭的人均月收入（约）:

○3000元及以下

○3001-6000元

○6001-10000元

○10000元以上

7. 您此次住院医疗费用的主要支付方式:

第二部分:疾病相关特征

1. 您此次入院的主要诊断（由调查员填写）:

2. 您认为您目前疾病的严重程度是:

○轻度

○中度

○重度

3. 您的自理能力评分（采用ADL量表-简化版）: （由调查员填写）

4. 您因消化系统疾病住院的次数（包含本次）:

○第1次

○第2-3次

○4次及以上

5. 您预计或已本次住院的时间:

○7天以内

○8-14天

○15天及以上

第三部分:免陪护服务认知与需求状况

1. 在本次调查前，您是否了解“免陪护服务”?

○完全不了解

○听说过但不了解

○比较了解

○非常了解

2. 您主要通过哪种途径了解到“免陪护服务”?（可多选）【多选题】

3. 综合考虑您目前的情况，您是否需要免陪护服务?

○需要

○不需要

○不确定/说不清

4. 【如果选择“需要”】您需要免陪护服务的主要原因是?（可多选）【多选题】

减轻家人在时间和精力上的负担

避免耽误家人工作/学习

相信专业人员的照护更安全、更专业

家人无能力或不便（如年龄大、身体差）进行照护

保护个人隐私，避免尴尬

其他:

5. 【如果选择“不需要”】您不需要免陪护服务的主要原因是?（可多选）【多选题】

经济上难以承担额外费用

更希望家人陪伴，情感上更依赖

对免陪护服务的质量和责任心不放心

担心病情变化时，非家属人员不能及时应对或告知

目前病情不重，完全可以自理，无需他人照护

其他:

第四部分:影响需求的因素评估
请根据您的同意程度，在下列看法的相应选项上打“✔️”。（1=非常不同意，2=不同意，3=一般，4=同意，5=非常同意）

	1	2	3	4	5
1.费用敏感性：我认为免陪护服务的价格是我是否选择的重要考虑因素
1.费用敏感性：我认为免陪护服务的价格是我是否选择的重要考虑因素
2. 专业认可度：我认为经过专业培训的护理员比家属能提供更好的照护
2. 专业认可度：我认为经过专业培训的护理员比家属能提供更好的照护
3. 情感需求：住院期间，家人的陪伴和安慰对我至关重要
3. 情感需求：住院期间，家人的陪伴和安慰对我至关重要
4. 隐私重视：我在接受洗澡、如厕等生活护理时非常注重个人隐私
4. 隐私重视：我在接受洗澡、如厕等生活护理时非常注重个人隐私
5. 安全担忧：我担心没有家属在场，自己的权益可能得不到充分保障
5. 安全担忧：我担心没有家属在场，自己的权益可能得不到充分保障
6. 环境偏好：我认为无陪护病房能提供更安静、更有利于休养的环境
6. 环境偏好：我认为无陪护病房能提供更安静、更有利于休养的环境

问卷到此结束，再次衷心感谢您的耐心填写与宝贵贡献！