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通州区重度失能老年人居家养老医疗服务需求与供需匹配状况调查

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本问卷面向65周岁及以上、目前居家生活、生活不能完全自理的老年人。若老人现住养老机构或长期住院，本问卷无需填写。感谢您抽出时间参与本次调查，请根据实际情况作答。

*

1.

请问本问卷由谁填写

若为其他，请在后续补充注明

老人本人

老人的配偶

老人的子女／子女配偶

老人的其他亲属

老人雇请的护工／保姆

其他

*

2.

调查地点

临河里街道

中仓街道

台湖镇

张家湾镇

其他

*

3.

调查日期



第一部分：老年人基本信息

*

4.

性别

男

女

*

5.

年龄

请填写周岁，需≥65周岁

*

6.

民族

汉族

少数民族

*

7.

老人户籍所在地

本市

外埠

*

8.

户口性质

非农业户口（城镇）

农业户口（农村）

*

9.

婚姻状况

有配偶（已婚/同居）

无配偶（未婚/离异/丧偶）

*

10.

文化程度

小学及以下

初中

高中/中专/职高

大专/本科及以上

*

11.

退休前的职业

国家机关/党群组织/企事业单位负责人

办事人员/文员

专业技术人员（如教师、医生、工程师等）

商业/服务业人员

农/林/牧/渔/水利业生产人员

生产/运输设备操作人员

其他

*

12.

子女情况

无子女

有子女

*

13.

目前的主要居住状态

独居

仅与配偶同住

与子女（及家人）同住

与其他亲友同住

仅与护工 / 保姆同住

第二部分：家庭保障与健康现状

*

14.

家庭的人均月收入大约是

0-2999元

3000-4999元

5000-7999元

8000元及以上

不清楚

*

15.

家庭收入是否能满足日常生活需要

不够用

勉强可以

基本足够

完全足够

不清楚

*

16.

目前主要参加的医疗保障形式是【多选题】

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

公费医疗

商业医疗保险

长期护理保险

其他

*

17.

过去一年老人医疗自付费用

999元及以下

1000-4999元

5000-9999元

10000元及以上

不清楚

*

18.

看病住院主要经济支持来源【多选题】

配偶

子女或子女配偶

其他亲属

朋友/邻居

政府/社区补助

无经济支持

其他

*

19.

看病住院生活照料提供者（不含医务工作者）【多选题】

配偶

子女或子女配偶

其他亲属

朋友/邻居

保姆/护工

社区工作人员

无人照料

其他

*

20.

老人慢性病患病情况【多选题】

高血压

糖尿病

心脏病

脑血管疾病

骨关节疾病

呼吸系统疾病

无慢性病

其他

第三部分：对居家养老医疗服务的看法

*

21.

您认为定期接受上门医疗／护理服务，对维护或改善老人健康有多重要

完全不重要

非常重要

1
2
3
4
5

*

22.

与去医院看病相比，您认为上门医疗服务对失能老人的价值

明显更低

明显更高

1
2
3
4
5

*

23.

总体而言，您对上门医疗服务的质量与安全放心吗

完全不放心

完全放心

1
2
3
4
5

第四部分：各项居家养老医疗服务的了解、需求与使用情况

填写说明：

1.“老人需要吗”，问的是老人实际需要多少、希望多久来一次，勾最接近的一档；

2.“社区能提供的够吗”，问的是您觉得社区现在能不能及时、足量地提供。

*

24.

【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

25.

【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

26.

【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

27.

【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

28.

【健康评估（认知功能评估、肌力评估、营养评估、跌倒风险评估、疼痛评估等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

29.

【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

30.

【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

31.

【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

32.

【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

33.

【体格检查（一般查体、常规B超、心电图、血糖测定等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

34.

【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

35.

【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

36.

【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

37.

【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

38.

【药物治疗（开具常见病用药处方、调整慢性病用药处方等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

39.

【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

40.

【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

41.

【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

42.

【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

43.

【诊疗操作（包括拆线、换药（小）等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

44.

【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

45.

【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

46.

【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

47.

【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

48.

【中医诊疗技术（刮痧、拔罐、针刺技术、推拿等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

49.

【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

50.

【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

51.

【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

52.

【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

53.

【基础护理（雾化吸入、吸痰、鼻饲、更换胃管、皮下或肌肉注射、静脉采血、更换尿管等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

54.

【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

55.

【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

56.

【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

57.

【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

58.

【专项护理（普通伤口护理、糖尿病足溃疡护理、造口护理、经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）维护等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

59.

【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

60.

【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

61.

【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

62.

【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

63.

【康复护理（辅助器具使用指导、翻身训练指导、肢体训练指导、疾病康复指导等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

64.

【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

65.

【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

66.

【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

67.

【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

68.

【心理护理（心理评估、心理支持、心理沟通和疏导等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

69.

【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

70.

【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

71.

【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

72.

【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

73.

【康复治疗类（康复评定、康复治疗和指导）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

74.

【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

75.

【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

76.

【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

77.

【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

78.

【药学服务（用药评估、用药清单的整理和制作、用药咨询、用药教育等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

79.

【送药上门】听说过吗?

听说过

没听说过

*

80.

【送药上门】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

81.

【送药上门】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

82.

【送药上门】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

83.

【送药上门】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

84.

【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

85.

【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】老人需要吗?

不需要

偶尔（几个月一次）

每月1次左右

每周1次左右

几乎每天

*

86.

【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】近12个月用过吗?

没用过

用过1—2次

用过3次及以上

*

87.

【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】用过的话满意吗?

满意

一般

不满意

*

88.

【中医健康指导（中医饮食指导和运动指导等）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

*

89.

【安宁疗护类（症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀）】听说过吗?

听说过

没听说过

*

90.

【安宁疗护类（症状控制、舒适照护、心理支持和人文关怀）】社区医院能提供的够吗?

够用

不太够

没有/约不上

不清楚

第五部分居家医疗服务供需适配评价

【重要程度】：对您家而言，这一方面重要吗？不了解、完全不重要，不太重要，一般，比较重要，非常重要。

【满意度和实际感受】：您的满意度和实际感受如何？未使用过，非常不满意，不太满意，一般，比较满意，非常满意。

*

91.

近12个月使用过居家医疗服务

是

否

*

92.

社区卫生服务机构距离家近、到达便利【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

93.

社区卫生服务机构距离家近、到达便利【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

94.

居家医疗服务的项目、政策、申请办法等信息容易获得【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

95.

居家医疗服务的项目、政策、申请办法等信息容易获得【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

96.

居家医疗服务的申请与预约手续简便【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

97.

居家医疗服务的申请与预约手续简便【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

98.

能按需要的时间上门，预约等待时间可接受【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

99.

能按需要的时间上门，预约等待时间可接受【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

100.

服务收费标准与医保/长护险报销政策清晰、透明【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

101.

服务收费标准与医保/长护险报销政策清晰、透明【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

102.

服务项目种类能覆盖老人最迫切的健康问题【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

103.

服务项目种类能覆盖老人最迫切的健康问题【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

104.

能提供管路维护、注射换药等技术性强的专业护理【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

105.

能提供管路维护、注射换药等技术性强的专业护理【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

106.

能提供药物治疗、用药指导等日常医疗支持【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

107.

能提供药物治疗、用药指导等日常医疗支持【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

108.

能提供康复训练、中医理疗等多样化服务【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

109.

能提供康复训练、中医理疗等多样化服务【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

110.

上门服务的频次能满足老人病情需要【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

111.

上门服务的频次能满足老人病情需要【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

112.

每次上门服务时长充足，医护人员不匆忙【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

113.

每次上门服务时长充足，医护人员不匆忙【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

114.

夜间、周末或病情突然变化时能得到及时响应【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

115.

夜间、周末或病情突然变化时能得到及时响应【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

116.

服务内容能随老人病情和需求变化及时调整【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

117.

服务内容能随老人病情和需求变化及时调整【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

118.

上门医护人员的专业技术水平可靠【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

119.

上门医护人员的专业技术水平可靠【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

120.

上门医护人员态度耐心，尊重老人和家属【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

121.

上门医护人员态度耐心，尊重老人和家属【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

122.

服务过程安全，医疗风险与纠纷有保障机制【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

123.

服务过程安全，医疗风险与纠纷有保障机制【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

*

124.

服务具有连续性（人员相对固定、有健康档案与随访记录）【重要程度】

不了解

完全不重要

不太重要

一般

比较重要

非常重要

*

125.

服务具有连续性（人员相对固定、有健康档案与随访记录）【满意度和实际感受】

近12个月使用过居家医疗服务

非常不满意

不太满意

一般

比较满意

非常满意

第六部分：服务获取障碍、需求与优化建议

*

126.

目前获取居家医疗服务的主要困难【可多选】【多选题】

服务信息获取渠道闭塞、宣传不足

服务申请流程繁琐、手续复杂

服务收费偏高，超出家庭承受能力

服务项目单一，无法匹配失能失智老人特殊需求

上门医护人员数量不足、服务覆盖范围有限

服务响应速度慢、预约等待周期长

服务质量无监管、无法保障

医保/长护险报销比例低、自费压力大

担忧医疗风险与纠纷，无保障机制

家属不支持、照料人力不足

收费标准不透明

其他

*

127.

希望社区未来优先优化、增设的居家医疗服务【可多选】【多选题】

扩宽上门诊疗病种、增加服务频次

扩大家庭病床覆盖范围与服务时长

增设精细化专业护理（PICC维护、压疮专项护理等）

常态化开展肢体、认知康复上门指导

丰富中医上门理疗、康养服务

开通线上预约、线上咨询便民服务

优化报销政策、降低个人自付费用

建立服务评价与质量监管机制

其他（请注明:）

*

*

128.

调查员姓名：

问卷到此结束，请勿点击问卷后的抽奖，再次衷心感谢您的耐心配合与支持！

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