特殊儿童感觉统合能力发展与适应行为调查问卷（学龄对照组）
2025年4月

亲爱的家长、老师：本问卷为课题研究专用，用于了解儿童感觉统合与适应行为发展状况，数据仅用于研究分析，严格保密、绝不外泄。感谢您的支持与配合！

1.本问卷为家长、教师二合一版本，请按角色分工填写；

2.基本信息、感觉统合能力测评由家长根据孩子家庭表现填写；

3.文兰适应能力测评由教师根据孩子在校表现填写；

4.请逐题如实勾选 / 填写，勿漏题，单选仅选一项。

我已认真阅读以上说明，理解调查目的与保密原则，自愿参与本次测评.请先选择您的身份：

A. 家长

B. 教师

第一部分:基本信息(以下部分由家长/教师填写）

1.儿童姓名:

2.性别:

A.男

B.女

3.年龄:

4.评定日期:



第二部分:感觉统合能力测评(以下部分由家长填写）
1.填写说明:请根据孩子近 1 个月日常表现如实勾选。每题包含多项时，有一项符合即按该程度计分。
2.计分规则（统一）:从不这样=5分;很少这样=4分;有时候=3分;常常如此=2分;总是如此=1 分

以下为大龄儿童问题（11岁及以上填写，56-58题）

第三部分:文兰适应能力测评(以下部分由教师填写）

1.能专注听教师讲解至少10分钟:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

2.能听懂课堂一步指令（如“拿出书本”“坐下”）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

3.能听懂课堂两步指令（如“把作业交给组长并回到座位”）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

4.能理解课堂常用词汇（时间、数量、方位）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

5.能听懂并回应简单问句（如“这是什么?”“在哪里?”）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

6.能听懂同学简短发言并作出适当回应:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

7.能理解课程核心内容并跟上教学节奏:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

8.能听懂并遵守课堂规则（安静、不插话、举手发言）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

9.能主动举手并清晰回答教师提问:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

10.能用合适词语表达课堂需求（如“我需要帮助”“我没听清”）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

11.能用2-3字短句回答问题:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

12.能用5-7字完整句子表达想法:

0=不能完成/需大量辅助,

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

13.能在小组活动中做1-2句简短发言:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

14.能在学校情境中恰当使用礼貌用语:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

15.能清晰表达自己的情绪与感受（开心/生气/难过）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

16.能与同学进行简短、轮流式对话:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

17.能正确书写自己的姓名:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

18.能抄写黑板/课本字词，无明显错误:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

19.能独立完成简单书写作业（填空、造句）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

20.能阅读课本短句并理解含义:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

21.能独立整理书包、准备学习用品:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

22.能独立入座并保持适当坐姿:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

23.能在课堂期间独立如厕、洗手并返回:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

24.能自行整理桌面、收纳文具与书本:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

25.能按需饮水，不随意离开座位:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

26.能独立穿脱外套、整理衣物:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

27.能按时完成课堂任务，不拖延:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

28.能保持个人卫生（手、脸、衣物整洁）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

29.能在食堂排队、就餐、收拾餐具:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

30.能在走廊/楼梯靠右行走，不奔跑推挤:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

31.能遵守校园基本规则（不骂人、不打架、爱护公物）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

32.能合理使用教室、厕所、操场等公共设施:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

33.能按时到校，不迟到早退:

0=不能完成/需大量辅助,

1=部分完成/需提示,

2=通常独立完成

34.能独立完成课堂练习与作业:

0=不能完成/需大量辅助,

1=部分完成/需提示,

2=通常独立完成

35.能遵守考试纪律，独立答题:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

36.能在学习困难时主动向教师求助:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

37.能识别校园常见危险（楼梯、电源、尖锐物品）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

38.能避免危险行为（不攀爬、不推搡、不玩火）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

39.能准确说出自己姓名、班级、班主任姓名:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

40.能在受伤或突发情况时向教师求助:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

41.能对教师与同学微笑、保持适当眼神接触:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

42.能主动打招呼（老师好、同学好、再见）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

43.能与同伴一起参与游戏并遵守轮流规则:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

44.能分享文具、物品给同学:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

45.能理解并遵守游戏与活动规则:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

46.能适当表达情绪并进行简单自我调节:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

47.能觉察同学情绪并给予简单回应（安慰、关心）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

48.能接受教师批评并调整行为:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

49.能控制冲动行为（不打人、不咬人、不哭闹打滚）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

50.能主动参与班级集体活动（值日、班会、表演）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

51.能与同学友好相处，不刻意孤立自己:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

52.能在同伴冲突时尝试协商、让步或求助教师:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

53.能在公共场合表现得体（排队、不大声喧哗）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

54.能理解并遵守师生交往边界:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

55.能在小组合作中承担简单任务:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

56.行走、跑步平稳，不易摔跤:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

57.能上下楼梯（交替脚，可轻扶栏杆）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

58.能双脚跳跃、单脚站立≥3秒:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

59.能跟随体育课基本动作（做操、队列、跑步）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

60.能基本完成投掷、接球、拍球动作:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

61.握笔姿势正确，能稳定书写/绘画:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

62.能安全使用剪刀，沿线裁剪简单图形:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

63.能独立系鞋带、扣纽扣、拉拉链:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

64.能整理细小物品（铅笔、橡皮、尺子）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

65.能完成简单手工操作（折纸、粘贴）:

0=不能完成/需大量辅助

1=部分完成/需提示

2=通常独立完成

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