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| 你为孩子回家做好了怎样的身体准备？（没有准备 → 已充分准备） |
你为孩子回家做好了怎样的身体准备？（没有准备 → 已充分准备） | | | | | | | | | | | |
| 今天出院回家，你孩子的身体状况准备好了吗？（没有准备 → 已充分准备） |
今天出院回家，你孩子的身体状况准备好了吗？（没有准备 → 已充分准备） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述你现在的疼痛/不舒服的程度？（不疼/没有不舒服 → 非常疼/非常不舒服） |
你如何描述你现在的疼痛/不舒服的程度？（不疼/没有不舒服 → 非常疼/非常不舒服） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述你孩子现在的疼痛/不舒服的程度？（不疼/没有不舒服 → 非常疼/非常不舒服） |
你如何描述你孩子现在的疼痛/不舒服的程度？（不疼/没有不舒服 → 非常疼/非常不舒服） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述今天你的体力状况？（很弱 → 很强） |
你如何描述今天你的体力状况？（很弱 → 很强） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述今天你孩子的体力状况？（很弱 → 很强） |
你如何描述今天你孩子的体力状况？（很弱 → 很强） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述今天你的精神状态？（精神状态差 → 精神状态很好） |
你如何描述今天你的精神状态？（精神状态差 → 精神状态很好） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述今天你孩子的精神状态？（精神状态差 → 精神状态很好） |
你如何描述今天你孩子的精神状态？（精神状态差 → 精神状态很好） | | | | | | | | | | | |
| 今天你感受到了多少压力？（完全没有 → 非常大） |
今天你感受到了多少压力？（完全没有 → 非常大） | | | | | | | | | | | |
| 你为今天孩子的（出院）回家做好了怎样的情绪准备？（完全没准备 → 已充分准备） |
你为今天孩子的（出院）回家做好了怎样的情绪准备？（完全没准备 → 已充分准备） | | | | | | | | | | | |
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| 在家里照顾你孩子的情绪和行为（方面）你将会有怎样的困难？（完全没准备 → 已充分准备） |
在家里照顾你孩子的情绪和行为（方面）你将会有怎样的困难？（完全没准备 → 已充分准备） | | | | | | | | | | | |
| 你如何描述今天你照顾自己的体能？（不能 → 完全能） |
你如何描述今天你照顾自己的体能？（不能 → 完全能） | | | | | | | | | | | |
| 你的孩子能完成他年龄阶段的日常活动吗？（不能 → 完全能） |
你的孩子能完成他年龄阶段的日常活动吗？（不能 → 完全能） | | | | | | | | | | | |
| 你知道多少回家以后照顾孩子（的知识）？（完全不知道 → 全部都知道） |
你知道多少回家以后照顾孩子（的知识）？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 你知道多少回家以后照顾你孩子个人需求的知识？（完全不知道 → 全部都知道） |
你知道多少回家以后照顾你孩子个人需求的知识？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 你知道多少你孩子生长和发育需求的知识？（完全不知道 → 全部都知道） |
你知道多少你孩子生长和发育需求的知识？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 你知道多少回家以后照顾你孩子医疗需求（治疗，药物）的知识？（完全不知道 → 全部都知道） |
你知道多少回家以后照顾你孩子医疗需求（治疗，药物）的知识？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 你知道多少回家以后需要注意的问题？（完全不知道 → 全部都知道） |
你知道多少回家以后需要注意的问题？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 回家后如果你孩子出现问题，你知道给谁打电话、什么时候打电话吗？（完全不知道 → 全部都知道） |
回家后如果你孩子出现问题，你知道给谁打电话、什么时候打电话吗？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 回家后你的孩子可以做什么不可以做什么，你知道多少？（完全不知道 → 全部都知道） |
回家后你的孩子可以做什么不可以做什么，你知道多少？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
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| 回家后在你孩子接下来的后续治疗中会发生什么，你知道多少？（完全不知道 → 全部都知道） |
回家后在你孩子接下来的后续治疗中会发生什么，你知道多少？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 你了解多少你的社区里你和你孩子可以利用的信息和服务？（完全不知道 → 全部都知道） |
你了解多少你的社区里你和你孩子可以利用的信息和服务？（完全不知道 → 全部都知道） | | | | | | | | | | | |
| 你能将家里的生活需求处理得多好？（一点也不好 → 非常好） |
你能将家里的生活需求处理得多好？（一点也不好 → 非常好） | | | | | | | | | | | |
| 你能将你孩子的个人需求（如，个人卫生，沐浴/擦浴，大小便，饮食）照顾得多好？（一点也不好 → 非常好） |
你能将你孩子的个人需求（如，个人卫生，沐浴/擦浴，大小便，饮食）照顾得多好？（一点也不好 → 非常好） | | | | | | | | | | | |
| 你能将你孩子的治疗处理得多好（如，扩张器注水、管口换药、伤口护理）？（一点也不好 → 非常好） |
你能将你孩子的治疗处理得多好（如，扩张器注水、管口换药、伤口护理）？（一点也不好 → 非常好） | | | | | | | | | | | |
| 回家以后你将能得到多少情感上的支持？（完全没有 → 非常多） |
回家以后你将能得到多少情感上的支持？（完全没有 → 非常多） | | | | | | | | | | | |
| 回家以后，在你孩子的个人照护方面你将能得到多少帮助？（完全没有 → 非常多） |
回家以后，在你孩子的个人照护方面你将能得到多少帮助？（完全没有 → 非常多） | | | | | | | | | | | |
| 回家以后在家庭事务方面你将能得到多少帮助？（完全没有 → 非常多） |
回家以后在家庭事务方面你将能得到多少帮助？（完全没有 → 非常多） | | | | | | | | | | | |
| 你孩子的医疗照顾需求（治疗，药物）方面，你将能得到多少帮助？（完全没有 → 非常多） |
你孩子的医疗照顾需求（治疗，药物）方面，你将能得到多少帮助？（完全没有 → 非常多） | | | | | | | | | | | |
