帕金森病生活质量问卷（PD-39）

*
1.
您的姓名：
*
2.
ID号：
*
3.
做一些平常自己喜欢做的休闲运动，有困难吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
4.
进行一些家务劳动时，比如烧饭、整理房间，有困难吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
5.
提着手袋外出买东西时，有困难吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
6.
独自行走 1000 米，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
7.
独自行走 100 米，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
8.
在家里随便走走，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
9.
在外面随便走走，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
10.
当外出时，需要他人陪同吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
11.
当外出时，会害怕或担心摔倒吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
12.
很想出门，但是被限制在家里无法出去，是吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
13.
自己洗澡，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
14.
自己穿衣，有困难吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
15.
扣纽扣、系鞋带，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
16.
写工整的字，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
17.
自己切食物，有困难吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
18.
拿着一杯饮料，而不洒出来，有困难吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
19.
感到抑郁(情绪低落)吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
20.
有孤独和被隔离的感觉吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
21.
有想哭的感觉吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
22.
有愤怒或怨恨的感觉吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
23.
有焦虑的感觉吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
24.
对自己的将来担心吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
25.
觉得有必要对他人隐瞒你的帕金森病病情吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
26.
尽量避免在公共场合吃饭或喝饮料吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
27.
因为帕金森病，觉得在公共场合很尴尬吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
28.
对其他人对你的反应感到担忧吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
29.
处理好朋友之间的人际关系，有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
30.
当需要帮助时，缺少配偶或伴侣的支持吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
31.
当需要帮助时，缺少家庭或朋友的支持吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
32.
在大白天，也会不知不觉睡着吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
33.
在看电视、读报纸的时候，集中注意力会有问题吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
34.
觉得记忆力很差吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
35.
作噩梦或有幻觉吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
36.
说话时是否有困难
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
37.
是否觉得自己不能与别人正常沟通
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
38.
是否觉得被别人忽视
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
39.
有肌肉抽筋或抽筋所导致的疼痛吗？
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
40.
关节或身体部分是否觉得疼痛
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
*
41.
对外界环境冷热是否觉得不舒服（如进出空调房）
0分：从不
1分：偶尔
2分：有时
3分：经常
4分：始终或根本没法做
问卷星提供技术支持
举报