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心脑血管健康管理调查问卷
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您好！为了更好地了解您的健康状况并提供个性化健康管理服务，我们需要收集以下信息。请您如实填写，所有信息仅用于健康管理服务并严格保密。
一、个人基本信息
*
1.
您的姓名
*
2.
您的性别
男
女
*
3.
您的年龄
请填写数字，例如：45
*
4.
您的联系电话
5.
您的紧急联系人及电话：
（姓名），
（电话）
6.
您的现住址
二
、疾病及既往史信息
*
7.
您确诊的疾病（可多选）
【多选题】
高血压
冠心病
脑卒中
心力衰竭
心律失常
外周动脉疾病
8.
其他确诊疾病
如上述未包含，请填写
9.
既往病史患病时长
高血压（年）
高血压（年）
冠心病（年）
冠心病（年）
脑卒中（年）
脑卒中（年）
其他疾病
其他疾病
无
无
*
10.
脑卒中类型
缺血性
出血性
*
11.
近3个月出现的症状
【多选题】
胸闷/胸痛
头晕头痛
肢体麻木
呼吸困难
心悸
视力模糊
12.
其他症状
如上述未包含，请填写
13.
其他重大疾病和手术史
如有请详细描述疾病名称及手术时间
三、医疗史及治疗现状
14.
当前用药清单及用药时长
药物名称1
药物名称1
1服用时长（月/年）
1服用时长（月/年）
1剂量
1剂量
1频次
1频次
药物名称2
药物名称2
2服用时长 （月/年）
2服用时长 （月/年）
2剂量
2剂量
2频次
2频次
药物名称3
药物名称3
3服用时长（月/年）
3服用时长（月/年）
3剂量
3剂量
3频次
3频次
15.
是否规律服用
是
否
药物1
药物1
药物2
药物2
药物3
药物3
四、近期检查结果
*
16.
基础查体指标
身高（cm）
身高（cm）
体重（kg）
体重（kg）
腰围（cm）
腰围（cm）
17.
血常规及血压指标
血压（收缩压/舒张压 mmHg）
血压（收缩压/舒张压 mmHg）
空腹血糖（mmol/L）
空腹血糖（mmol/L）
尿酸
尿酸
总胆固醇TC
总胆固醇TC
甘油三酯TG
甘油三酯TG
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
18.
血脂指标是否正常
正常
偏高
偏低
总胆固醇TC
总胆固醇TC
甘油三酯TG
甘油三酯TG
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
低密度脂蛋白胆固醇LDL-C
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
高密度脂蛋白胆固醇HDL-C
19.
心电图结果
*
20.
近期心脑血管检查项目
【
最少
选择1项】
心脏冠脉CTA
脑核磁MRA
脑血管CTA
脑血管造影
心脏冠脉造影
颈动脉彩超
头颈部CTA
*
21.
心脑血管检查结果
正常
斑块
狭窄
堵塞
心脏血管检查
心脏血管检查
脑血管检查
脑血管检查
颈动脉血管检查
颈动脉血管检查
22.
其他血管检查结果：
（血管部位），
（检查结果：正常/斑块/狭窄/堵塞）
23.
是否有介入治疗史
支架
搭桥手术
各部位血管手术
无
24.
介入治疗时间
25.
病情概述
如有介入治疗史，请详细描述病情及治疗情况
五、生活习惯
*
26.
每日盐摄入量
≤5g
5g-10g
≥10g
*
27.
蔬菜水果摄入情况
≥500g/天
不足
不喜欢吃/很少吃
*
28.
运动类型
【多选题】
散步
健身/游泳
太极/广场舞
无
29.
其他运动类型
如上述未包含，请填写
*
30.
运动频率
每天
3-5次/周
偶尔
无
*
31.
吸烟情况
每天
戒烟
无
*
32.
每日吸烟数量（支）
*
33.
饮酒情况
每天
经常
偶尔
无
六、心脑血管风险因素筛查
*
34.
家族早发心脑血管病史
有
无
35.
亲属
家族早发心脑血管病史
*
36.
糖尿病史
有
无
37.
糖尿病类型及亲属关系：
（类型），
（亲属关系）
*
38.
肥胖史
有
无
*
39.
睡眠呼吸暂停
有
无
40.
睡眠呼吸暂停亲属关系
*
41.
长期压力/焦虑
有
无
七、健康目标与客户诉求
*
42.
您的健康目标与诉求
【多选题】
控制血压/血糖/血脂
心脑血管管理
预防二次卒中
综合健康管理
改善亚健康
体重管理
填表说明：
1. 此表用于建立个性化健康管理档案，请如实填写个人情况，如有隐瞒，可能影响健康管理效果。
2. 带"□"项目请在对应框内打"√"；
3. 保密承诺：所有信息仅用于健康管理服务，我们将严格保密。
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