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心外ICU转出患者主要照顾者准备度调查表
录音中...
尊敬的家属朋友：您好！我们是广东省人民医院心外科ICU护理研究团队。本问卷旨在了解SICU转出患者主要照顾者的准备度现状，为优化转出护理服务提供依据。我们很感谢您参与本次研究，并尊重您提供的信息，这些信息仅用于学术研究和临床护理的改善。您的回答我们采取不记名方式，答案无对错之分，我们将严格保密个人信息。为了深入了解您的准备情况，后续可能会有访谈环节。
现在，如果您同意参与本次研究，请填写后面调查表的所有题目，以及后续的访谈。非常感谢您对本研究的配合和支持。
*
1.
问卷知情同意？
我已阅读说明，自愿参与本研究
我拒绝参与
*
2.
患者住院号
*
3.
患者年龄？（岁）
*
4.
患者性别
男
女
*
5.
患者婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
6.
患者SICU治疗时间（周）
＜1
1～2
3～4
＞4
*
7.
患者疾病诊断
心脏大血管病变
心脏瓣膜病变
心脏大血管合并瓣膜病变
心脏衰竭
*
8.
患者医疗费用支付方式
自费
医疗保险
新型农村合作医疗
*
9.
患者医疗费用报销比例（%）
0
＜30
30～50
＞50
以下是您本人的一般信息。
*
10.
您的性别：
男
女
*
11.
您的年龄？（岁）
*
12.
您的身体健康情况
非常好
很好
好
一般
差
*
13.
您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专及以上
*
14.
职业
农民
工人
职员
自由职业
退休
学生
*
15.
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
*
16.
宗教信仰
有
无
*
17.
您跟患者的关系
配偶
子女
亲戚
其他
*
18.
有无共同照顾者
有
无
*
19.
有无照顾经验
有
无
*
20.
每日照顾时长（小时）
*
21.
家庭收入（元/月）
＜5000
5000~9999
10000~15000
＞15000
*
22.
对病情的了解程度
完全了解
了解一点
不太了解
完全不了解
一.患者准备转出SICU至普通病房继续治疗，作为主要照顾陪护者，您是否已经做好准备对患者能否顺利渡过至关重要，以下是照顾者准备度调查，请根据您的感受，如实填写，谢谢！
*
23.
您已经做好准备去照顾患者的生理需求
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
24.
您已经做好准备去照顾患者的情感需求
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
25.
您已经做好准备去了解患者需求并为其制定护理服务
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
26.
您已经做好准备去应对照护患者所产生的压力
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
27.
您已经做好准备为患者提供你们双方都满意的照顾
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
28.
您已经做好准备应对并处理患者发生的一些紧急情况
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
29.
您已经做好准备从医疗照顾系统获取帮助和信息资源
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
*
30.
总的来说，您已经做好准备去照顾患者
非常不符合
不符合
一般
符合
非常符合
0
1
2
3
4
二、以下为ICU转出患者家属迁移应激量表调查，请您根据实际情况填写！
*
31.
我相信在患者转移至普通病房后，病情可以得到改善
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
32.
即使在转到普通病房后，我也能很容易获区患者大体病情信息
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
33.
我同意将患者转到普通病房
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
34.
患者转出ICU的决定是积极征求家属的意见后决定的
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
35.
患者能自理个人卫生、穿衣、洗浴及如厕
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
36.
患者的身体及心理状态良好能够确保将其转移至普通病房
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
37.
我担心患者转至普通病房后病情会突然恶化
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
38.
患者似乎比我更担心转出ICU
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
39.
当决定将患者转出后ICU医护人员对患者的关注度有可能会下降
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
40.
在非预期情况下将患者转出ICU我会担忧
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
41.
当监护仪器撤去时，我会感到不安
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
42.
当患者转出ICU时，我会有一种患者被抛弃的感觉
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
43.
普通病房的护士不能完全了解患者的病情或治疗
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
44.
我认为普通病房能对患者的治疗提供最好的环境和设施
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
45.
我对普通病房及周围环境很熟悉
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
46.
普通病房的护士对患者或其家属的需求能够快速回应
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
*
47.
普通病房的医护人员似乎能够更加尽责尽职地满足患者的需求
非常同意
同意
不确定
不同意
非常不同意
1
2
3
4
5
感谢您的填写，祝您身体健康！生活如意！
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