养老机构医养护协同服务感知评价问卷（自建型）

尊敬的受访者：

您好！本问卷旨在了解您对养老机构医养护协同服务的实际感受与评价。问卷采用匿名方式填写，所有资料仅用于学术研究，请您根据实际情况放心作答。
一、个人基本情况
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1.
性别
男
女
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2.
年龄
60–64
65–74
75–84
85及以上
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3.
文化程度
小学及以下
初中
职高/中专/高中
大专/本科及以上
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4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
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5.
您的家属通常多久来看望或联系您一次
每周1次及以上
每月1-3次
每3个月1-2次
每3个月不足1次
联系时间不固定
*
6.
经评估，您目前的失能等级为
自理
轻度失能
中度失能
重度失能
完全失能
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7.
患有慢性病种数
无
1个
2个
3个及以上
*
8.
目前的月收入情况
2000元以下
2000-2999元
3000–3999元
4000–4999元
5000元及以上
*
9.
您目前每月获得的养老、照护补贴或费用减免大约是多少
没有
1-399元
400-799元
800-1199元
1200元及以上
*
10.
扣除补贴、保险给付和费用减免后，您或您的家庭目前每月实际支付给养老机构的费用大约是多少
3500元以下
3500-4499元
4500-5499元
5500-6499元
6500元及以上
*
11.
您入住本机构多长时间?
半年以下
半年-1年
1年-3年
3年以上
二、服务质量感知评价
评分说明: 
1＝非常不同意 2＝不同意 3＝一般 4＝同意 5＝非常同意
（一）生活照料服务

以下“生活照料服务”主要指工作人员在吃饭、洗漱、清洁、起居、行走等日常生活方面给予您的帮助。

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12.
机构的用餐、居住、助行、防滑等生活设施和用具能够满足我的基本需要。
1
2
3
4
5
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13.
工作人员能够按照日常安排，为我提供饮食、清洁、起居等生活照料。
1
2
3
4
5
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14.
当我需要生活帮助时，工作人员能够及时给予回应和帮助。
1
2
3
4
5
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15.
工作人员操作熟练，提供的日常照料服务让我感到放心。
1
2
3
4
5
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16.
工作人员能够根据我的身体状况、生活习惯和实际需要提供适合我的生活照料。
1
2
3
4
5
（二）医疗服务

以下“医疗服务”主要指工作人员为您看病、了解身体不适情况、提供诊治和用药指导，以及需要时帮助您就医或转诊等。

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17.
机构现有或能够利用的医疗设施和设备，能够满足我的基本医疗服务需要。
1
2
3
4
5
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18.
工作人员能够按照医疗服务安排，为我提供相应的健康检查、诊疗或用药服务。
1
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3
4
5
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19.
当我身体不舒服时，能够及时得到医疗处理，必要时，也能帮助我到上级医院（如三甲医院）就诊。
1
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3
4
5
*
20.
工作人员具备相应的专业知识和医疗服务能力，让我感到信赖。
1
2
3
4
5
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21.
工作人员能够根据我的身体状况和实际需要提供适合我的医疗服务。
1
2
3
4
5
（三）护理与功能维护服务
以下“护理与功能维护服务”主要指工作人员为您提供的身体状况观察、测量血压、用药协助、皮肤护理，以及根据需要提供的功能锻炼或活动支持等。
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22.
机构具备开展专业护理和身体功能训练所需的基本设施和设备。
1
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3
4
5
*
23.
工作人员能够按照护理安排，为我提供相应的护理服务（如询问身体状况、测量血压等基本健康观察、用药协助、皮肤护理，以及必要时的翻身、压疮预防等）。
1
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5
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24.
当我的身体状况或护理需要发生变化时，工作人员能够及时处理。
1
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5
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25.
工作人员操作规范、熟练，让我感到安全和放心。
1
2
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4
5
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26.
工作人员会根据我的身体状况和生活能力，为我提供适合的身体功能维持或活动支持（如日常活动指导、肢体活动、功能锻炼等）。
1
2
3
4
5
（四）精神关怀与支持服务

以下“精神关怀与支持服务”主要指工作人员通过陪伴、交流、倾听、安慰、关心，以及组织适合老年人的交流或活动等方式，为您提供情绪和精神方面的支持。

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27.
机构有适合老年人交流、休闲或参加活动的场所和设施。
1
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5
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28.
机构能够按照日常安排，持续开展适合老年人的陪伴、交流或关怀支持活动。
1
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5
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29.
当我情绪不好、遇到困难或想找人交流时，工作人员能够及时给予倾听、安慰或帮助。
1
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5
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30.
工作人员对待我礼貌、尊重，让我感到可以信赖。
1
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3
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5
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31.
工作人员能够理解我的感受和需要，并给予我适合的关心和帮助。
1
2
3
4
5
三、协同服务连续性感知评价

以下问题主要了解为您提供生活照料、护理和医疗服务的工作人员之间的配合与衔接情况。请根据您的实际经历选择最符合的答案。

评分说明：

1＝非常不同意　2＝不同意　3＝一般　4＝同意　5＝非常同意

*
32.
不同工作人员之间能够较好地传递与我有关的服务信息。
1
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3
4
5
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33.
不同工作人员之间能够相互配合，为我提供服务。
1
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3
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5
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34.
我所接受的生活照料、护理和医疗服务能够较好地衔接起来。
1
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4
5
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35.
不同工作人员能够了解其他人员已经为我提供过哪些服务或处理。
1
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3
4
5
四、总体效果感知

评分说明：

1＝非常不同意　2＝不同意　3＝一般　4＝同意　5＝非常同意

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36.
本机构提供的服务总体上符合我的实际需要。
1
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4
5
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37.

本机构提供的服务有助于维持或改善我的身体状况和生活能力。

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5
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38.
总体而言，我对本机构提供的整体服务效果感到满意。
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