居民医养结合机构认知、需求与入住意愿调查问卷

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1.
1. 您的年龄段：
40岁以下
40—49岁
50—59岁
60—69岁
70—79岁
80岁及以上
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2.
2. 您的性别：
男
女
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3.
3. 您的文化程度：
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
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4.
4. 您目前的居住状况：
独居
与配偶同住
与子女同住
与配偶及子女同住
其他：
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5.
5. 您目前的身体状况（自理能力）：
完全自理
半自理（部分需要帮助）
不能自理（完全需要照护）
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6.
6. 您家中是否有需要长期照料的老人？
有，且由我主要照料
有，但由其他家庭成员照料
有，但聘请了护理人员
没有
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7.
7. 您目前享受的医疗保险类型：
城镇职工基本医疗保险
城乡居民基本医疗保险
商业医疗保险
无医疗保险
不清楚
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8.
8. 您每月的收入水平大致为：
2000元以下
2000—4000元
4000—6000元
6000—8000元
8000元以上
无固定收入
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9.
9. 您填写本问卷主要是：
为自己考虑未来的养老安排
为家中老人了解医养结合机构
两者都有
其他：
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10.
10. 您是否听说过“医养结合机构”？
非常了解
比较了解
听说过但不了解
从未听说过
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11.
11. 您了解医养结合机构的主要渠道是：（可多选）【多选题】
电视、广播、报纸
微信、抖音等网络平台
社区宣传
亲友推荐
医疗机构或养老机构介绍
政府政策文件
其他：
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12.
12. 您认为医养结合机构与普通养老机构的主要区别是什么？（可多选）【多选题】
能提供医疗护理服务
有专业医护人员
能医保报销
能康复治疗
能处理突发疾病
不清楚
其他：
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13.
13. 您对医养结合机构的总体印象是：
很好，能满足老年人需求
一般，还有不少问题
较差，不太放心
不了解，无法评价
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14.
14. 您或家中老人目前最需要的服务是：（可多选）【多选题】
生活照料（吃饭、洗澡、穿衣等）
医疗护理（打针、换药、健康监测等）
康复训练（肢体康复、语言康复等）
慢性病管理（高血压、糖尿病等）
急诊急救
精神慰藉与心理疏导
文化娱乐活动
长期照护（失能半失能护理）
其他：
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15.
15. 您或家中老人对医疗护理服务的需求程度：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
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16.
16. 您或家中老人对康复训练服务的需求程度：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
17.
17. 您或家中老人对长期照护（失能后护理）的需求程度：
非常需要
比较需要
一般
不太需要
完全不需要
*
18.
18. 如果未来需要养老照护，您更倾向于哪种方式？
居家养老，由家人照料
居家养老，购买上门服务
社区日间照料中心
普通养老机构
医养结合机构
医院长期住院
不确定
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19.
19. 您选择医养结合机构时，最看重以下哪些因素？（请选择最重要的五项并排序）
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20.
· 医疗护理水平　　（　）
服务态度　　（　）
收费标准　　（　）
居住环境　　（　）
离家距离　　（　）
餐饮质量　　（　）
康复条件　　（　）
文化娱乐活动　　（　）
医保报销便利性　　（　）
长护险支持　　（　）
机构信誉与口碑　　（　）
其他：________　（　）
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21.
20. 您或家中老人是否愿意入住医养结合机构？
非常愿意
比较愿意
一般
不太愿意
完全不愿意
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22.
21. 如果您或家中老人不愿意入住医养结合机构，主要原因是：（可多选）【多选题】
费用太高
不放心服务质量
希望在家养老
子女不同意
觉得没必要
对医养结合机构不了解
其他：
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23.
22. 您或家中老人能接受的医养结合机构每月费用范围是：
2000元以下
2000—4000元
4000—6000元
6000—8000元
8000元以上
视服务内容而定
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24.
23. 您或家中老人目前是否有长期护理保险？
有
没有
不清楚
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25.
24. 如果长期护理保险能报销部分费用，您或家中老人入住医养结合机构的意愿会：
明显提高
有所提高
没有变化
不清楚
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26.
25. 您认为医养结合机构的费用应该由谁承担？（可多选）【多选题】
个人/家庭承担
医保报销
长期护理保险支付
政府补贴
社会救助
其他：
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27.
26. 您是否了解沈阳市长期护理保险政策？
非常了解
比较了解
一般
不太了解
完全不了解
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28.
27. 您认为当前医保在医养结合机构中的报销范围是否足够？
足够
基本够用
不够
完全不够
不清楚
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29.
28. 您希望医保和长护险在医养结合机构中优先覆盖哪些服务？（可多选）【多选题】
医疗护理费
康复治疗费
床位费
护理费
药品费
检查费
上门服务费
其他：
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30.
29. 您认为医保与长护险在衔接方面存在哪些问题？（可多选）【多选题】
报销范围不明确
申请流程复杂
结算不方便
政策宣传不到位
两个制度覆盖内容重叠或遗漏
不清楚
其他：
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31.
30. 您认为医养结合机构目前最需要改进的方面是：（可多选）【多选题】
提高医疗护理水平
增加专业医护人员
降低收费标准
改善居住环境
丰富文化娱乐活动
简化医保报销流程
加快长护险全面实施
加强政策宣传
其他：
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