黔南州社区居家养老服务现状与需求调查问卷（老年人卷）

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1.
1.您的年龄是
A. 60-69岁
B. 70-79岁
C. 80岁及以上
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2.
2.您的民族是
A. 布依族
B. 苗族
C. 汉族
D. 其他少数民族
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3.
3您目前的居住状况是
A. 独居
B. 与配偶同住
C. 与子女同住
D. 其他
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4.
4您的身体健康状况自评
A. 非常健康，生活完全自理
B. 比较健康，但有慢性病
C. 行动不便，生活部分需要帮助
D. 卧床或失能，完全需要帮助
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5.
5您目前的月平均收入（含养老金、子女给付等）
A. 1000元及以下
B. 1001-2000元
C. 2001-3000元
D. 3001元以上
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6.
6您对“老年食堂/送餐服务”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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7.
7您对“上门打扫卫生/助洁服务”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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8.
8您对“上门医疗/健康检查（如量血压）”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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9.
9您对“陪同就医/代购生活用品”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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10.
10您对“心理咨询/聊天解闷/文娱活动”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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11.
11您对“居家适老化改造（如装扶手、防滑垫）”的需求程度是
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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12.
12您对目前社区提供的整体养老服务满意度如何
A. 非常满意
B. 比较满意
C. 一般
D. 不满意
E. 未体验过
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13.
13如果您未使用社区养老服务，主要原因是什么
A. 离家太远，不方便
B. 价格太贵，承担不起
C. 不知道有哪些服务
D. 服务质量差，不信任
E. 身体硬朗，暂时不需要
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14.
14您在接受养老服务时，是否存在语言沟通障碍
A. 经常有（只能说布依语/苗语）
B. 偶尔有（希望能听懂方言）
C. 完全没有（通用汉语）
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15.
15服务人员是否了解并尊重您的民族风俗习惯（如饮食禁忌、节日礼仪）
A. 非常尊重
B. 比较尊重
C. 一般
D. 不太尊重
E. 完全不尊重
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16.
16您是否希望在社区养老活动中加入唱山歌、跳芦笙舞等民族元素
A. 非常希望
B. 希望
C. 无所谓
D. 不希望
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17.
17您对“民族医药康养（如苗医特色理疗）”服务的感兴趣程度
A. 非常感兴趣
B. 比较感兴趣
C. 一般
D. 不感兴趣
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18.
18您认为服务人员如果掌握本地民族语或风俗，这对您重要吗？
A. 非常重要
B. 比较重要
C. 一般
D. 不太重要
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19.
19您对社区举办“民族传统节庆聚餐（如长桌宴）”的参与意愿
A. 非常愿意
B. 比较愿意
C. 一般
D. 不愿意
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20.
20您认为目前社区养老设施最突出的问题是【多选题】
A. 设施太远，不方便
B. 空间太小，设备破旧
C. 服务人员不专业
D. 缺乏民族文化氛围
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21.
21假如社区提供高质量的专业上门护理，您愿意支付的费用区间是（每小时）
A. 不愿付费，应由政府全额买单
B. 10元以下
C. 10-30元
D. 30元以上
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22.
22您是否知晓国家或黔南州出台的养老补贴政策
A. 非常清楚
B. 听说过一点
C. 完全不知道
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23.
23.在您的观念中，由社区养老服务人员照顾是否代表“子女不孝”
A. 完全不是，这是现代趋势
B. 有一点担心邻居议论
C. 是的，还是应该由子女照顾
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24.
24.您认为政府在社区居家养老中最重要的职责应该是【多选题】
A. 增加资金补贴，降低服务价格
B. 建设更多的活动场所
C. 培训更专业的护理人员
D. 加强对服务质量的监管
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25.
25.您对未来黔南州社区居家养老服务的最大期望是【多选题】
A. 服务种类更丰富
B. 更有民族文化特色
C. 价格更普惠低廉
D. 设施就在家门口
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