横岗街道塘坑社区“夕阳红”项目长者需求问卷调查

亲爱的居民朋友：

您好！我们是塘坑社区“夕阳红”项目社工，为了更好地了解社区居民的基本生活状况和需求，以便在接下来的工作中能为您提供更专业的服务，特开展本次问卷调查。我们会遵从保密原则，对于本次调查的资料只作为数据统计之用，请您提供真实的情况和想法。我们会将您的宝贵意见，作为下一步工作的借鉴。感谢您的支持！



填答说明：除特别说明可以多选的题目之外，其他问题只选一个选项，并请在选项前的题号打“√”；划横线的部分可直接在横线上作答。
1.
您的性别是：
A.男
B.女
2.
你的年龄是：
A.60-69
B.70-79
C.80-89
D.90-100
3.
您的户籍：

A.深户
B.非深户
4.
您目前的婚姻状况：
A.未婚
B.已婚
C.离婚
D.丧偶
E.分居未离婚
5.
您的文化程度是？
A.不识字
B.小学
C.初中
D.中专/高中
E.大专及以上
6.
您在横岗街道居住的时间？
A.<6个月
B.6个月≤居住时间<1年
C.1年≤居住时间<3年
D.≥3年
7.
您的居住情况
A.与配偶同住
B.与子女同住
C.与亲友同住
D.独居
8.
您的家庭住址：                         社区                                   
9.
您觉得您目前的身体健康状况
A.很不健康
B.比较健康
C.一般
D.比较健康
E.很健康
10.
医疗保障情况？
A.基本医疗
B.商业保险
C.自费医疗
D.公费医疗
E.其他（请注明_______________）
11.
日间照料：【多选题】
A.长者助餐
B.起居协助
C.血压监测
D.陪同就医
E.陪同聊天
F.代办跑腿
G.助浴助洁
12.
医养康养：【多选题】
A.家庭诊疗
B.康复护理
C.辅具租赁
D.健康科普
E.预防保健
F.医疗协助
G.健康咨询
H.心理疏导
13.
精神文化：【多选题】
A.书画绘画
B.戏曲歌唱
C.阅读书籍
D.棋牌
E.探访慰问
F.传统文化活动
G.健康咨询
H.观影
I.手工坊
J.烹饪
14.
心理服务   您是否需要心理服务：【多选题】
是 A.家庭关系 B.夫妻关系 C.家庭成员支持 D.人际交往 E.心理慰藉
否
15.
安全保障：
A.适老化改造
B.智能安全防护
16.
您觉得在什么时间参与夕阳红服务比较方便?(可选择多项)【多选题】
周日周一周二周三周四周五周六
上午
上午
下午
下午
晚上
晚上
由于工作时间不固定，所以参与时间需要看情况!()
由于工作时间不固定，所以参与时间需要看情况!()
17.
夕阳红项目的服务离不开大家的支持，您的建议和支持是我们前进的动力如果您有其他意见或建议，请填写在下方，谢谢!
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