中秋假期返校健康情况调查

请您如实填写本次中秋假期返校健康情况信息，所有带*为必填项，感谢您的配合。
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1.
请选择您所在的班级
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2.
请填写您的姓名
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3.
2026年中秋节假期期间您是否到过以下地区【最少选择1项】
东南亚国家(泰国、柬埔寨、越南、印度、菲律宾、斯里兰卡、孟加拉国等)
美洲国家(巴西、哥伦比亚、圭亚那、墨西哥、玻利维亚等)
广西壮族自治区
广州市
汕头市
中山市
佛山市
江门市
潮州市
清远市
阳江市
深圳市
湛江市
肇庆市
均未到过
*
4.
请填写具体停留时间，均未到过请填写"无"
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5.
请填写具体停留地点，均未到过请填写"无"
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6.
您目前是否有发热、皮疹、肌肉酸痛、关节痛等症状
否
是
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11.
您的家人及周边人员是否有发热、皮疹、肌肉酸痛、关节痛等症状
否
是
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