社会支持评定量表（SSRS）（表七）

*
1.
长者姓名：
*
2.

您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友

一个也没有
1—2 个
3—5 个
6 个或 6 个以上
*
3.

近一年来您

远离家人，且独居一室
住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
和同学、同事或朋友住在一起
和家人住在一起
*
4.

您与邻居

相互不交往，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些邻居很关心您
大多数邻居都很关心您
*
5.

您与同事（以往同事）

相互不交往，只是点头之交
遇到困难可能稍微关心
有些同事很关心您
大多数同事都很关心您
*
6.

从夫妻（恋人）得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持
*
7.

从父母得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持
*
8.

从儿女得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持
*
9.

从兄弟姐妹得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持
*
10.

从其他成员（如嫂子）得到的支持和照顾

无
极少
一般
全力支持
*
11.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有

【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
*
12.

过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有

【多选题】
无任何来源
配偶
其他家人
朋友
亲戚
同事
工作单位
党团工会等官方或半官方组织
宗教、社会团体等非官方组织
其他（请列出）
*
13.

您遇到烦恼时的倾诉方式

从不向任何人诉述
只向关系极为密切的几个人诉述
如果朋友主动询问您会说出来
主动叙述自己的烦恼，以获得支持和理解
*
14.

您遇到烦恼时的求助方式

只靠自己，不接受别人帮助
很少请求别人帮助
有时请求别人帮助
有困难时经常向家人、亲友、组织求援
*
15.

对于团体（如党团组织、宗教组织、工会等）组织活动，您

从不参加
偶尔参加
经常参加
主动参加并积极活动
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