学生暑期状态家长问卷

尊敬的家长：

    您好！为了解孩子在暑期的心理及生活等状态，以便更好地为孩子提供必要的支持与引导，特设计此问卷。请您根据孩子的实际情况填写，您的回答将被严格保密。感谢您的配合！
*
1.
学生姓名：
*
2.
学生年级：
*
3.
暑期期间，您的孩子是否经常出现烦躁、焦虑、抑郁等负面情绪？
从未出现
偶尔出现
经常出现
持续出现
*
4.
当孩子出现负面情绪时，是否会向您或他人表达？
会主动清晰表达
经询问后会表达
不愿表达
完全不表达
*
5.
您的孩子在暑期与同龄人交往情况如何？
积极主动交往，关系融洽
能正常交往，但主动性一般
不太愿意与同龄人交往
完全不与同龄人交往
*
6.
面对暑期中遇到的困难（如学习难题、人际矛盾等），您的孩子通常会？
主动想办法解决
寻求他人帮助后解决
暂时回避，不愿面对
表现出无助、退缩
*
7.
暑期期间，您的孩子作息是否规律（如按时起床、睡觉）？
非常规律
基本规律
不太规律
毫无规律
*
8.
孩子暑期有无固定的学习安排（如完成作业、阅读等）？
有详细且规律的安排并执行
有简单安排，基本能执行
有安排但很少执行
无任何学习安排
*
9.
孩子在暑期是否参与兴趣活动（如运动、艺术、手工等）？
参与多种，积极性高
参与 1-2 种，较积极
偶尔参与
不参与任何兴趣活动
*
10.
您与孩子暑期日常沟通频率如何？
每天多次深入沟通
每天有简单交流
几天沟通一次
很少沟通
*
11.
孩子是否愿意向您倾诉暑期的所见所闻和内心想法？
非常愿意
比较愿意
不太愿意
完全不愿意
*
12.
您认为暑期中孩子在心理或生活方面存在的主要问题是什么？（可多选）【多选题】
情绪波动大
作息紊乱
学习动力不足
人际交往困扰
无明显问题
其他（请注明）
*
13.
您在暑期对孩子的心理状态是否有采取过引导措施（如谈心、鼓励参加活动等）？
经常采取，效果较好
偶尔采取，有一定效果
尝试过，但效果不佳
未采取过
*
14.
您的孩子能接触到的电子产品或者拥有的电子产品【多选题】
电视
电脑
平板
手机
游戏机
学习机
其他
*
15.
您的孩子平均每天使用电子产品的时间
0-2小时
2-4小时
4-6小时
6以上小时
*
16.
其他您认为需要补充说明的关于孩子暑期心理及生活状态的内容：
问卷星提供技术支持
举报