老年人健康状况调查

一、基本情况
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1、年龄:
46-60岁
61-70岁
71-80岁
81岁以上
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2、性别
男
女
您的身高cm,  体重kg
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3、婚姻状况:
已婚
未婚
离异
丧偶
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4、教育程度:
初中及以下
高中或中专
大专及以上
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5、每月服用药物及检查身体所花费用数额（单位/元）:
500以下
501~1000
1001~3000
3000以上
其它
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6、您目前所从事的职业:
农民
军人、公务员、教师
个体/企事业单位职工
家庭主妇
无（含退休者）
其他
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7、您是否有以下疾病的家族遗传史?（可多选）【多选题】
无任何疾病
高血压
糖尿病
心脏病
癌症
眼部疾病
慢性肾病
呼吸道疾病
中风
贫血
骨病（骨质疏松、关节炎）
高血脂
低血脂
颈椎病
其他
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8、您属于一下九种中医体质的哪种?
平和质
阴虚质
阳虚质
气虚质
气郁质
特禀质
痰湿质
湿热质
血瘀质
二、健康与医疗保健状况
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1、您的身体有没有患以下疾病?（可多选）【多选题】
无任何疾病
高血压
糖尿病
心脏病
癌症
眼部疾病
慢性肾病
呼吸道疾病
中风
贫血
骨病（骨质疏松、关节炎）
高血脂
低血脂
颈椎病
耳部疾病（如中耳炎、梅尼埃病等）
其他
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2、您感觉不舒服时，是否会到定点门诊或医院检查（如测量血压、心率等）并确定自己的身体状况。
是
否
不确定
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3、当您轻微感觉不适后其行为倾向于。
立即服药
不服用药物
看医生后决定
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4、您是否经常锻炼（如晨练、散步、打太极拳等）。
是
否
不确定
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5、您一般一周锻炼次数是?
1—2次
3—5次
5次以上
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6、您每次锻炼持续的时间一般在?
30分钟以内
31—60分钟
61—90分钟
91分钟以上
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7、您平时参加锻炼的项目是（可多选）?【多选题】
慢跑
走步
篮球
乒乓球
羽毛球
网球
门球
武术（太极拳）
骑车
跳绳
钓鱼
踢毽子
广场舞
游泳
其他
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8、您的睡眠质量如何?
很好
一般
较差
很差
*
9、您一般每天的睡眠时间是否能达到6小时左右?
是
否
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10、您是否吸烟或饮酒？（若有此行为请在选项空格后填下频率）【多选题】
无以下行为
吸烟
喝酒
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11、您每日玩棋牌类游戏、观看手机网络视频等的时间？

1小时
2小时
3小时
4小时
5小时及以上
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12、您通常通过什么方式获得养生知识？（可多选）

【多选题】
亲友聊天
养生书籍
电视节目
广播媒介
手机电脑网络
平时经验
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13、您是否关注广播中的药品、保健品、医疗设备广告推销节目。
是
否
不确定
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15、您希望我们提供哪些方面的健康保健知识呢？(可多选）【多选题】
营养饮食
睡眠健康
运动保健
心理健康与自我调适
其他（请填写）
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14、您是否有正在使用健康保健产品或专业的健康养生服务？

是
否
三、心理需求状况
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1、您对您现在的生活满意吗？

非常满意
比较满意
一般
不太满意
非常不满意
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2、您平日是否使用手机、互联网与外界交流？

是
否
不确定
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3、您是否希望所在社区或村镇有专供中老年人读书看报等的文化场所？

是
否
不确定
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4、您与家人的沟通方式？

主要以电话沟通为主，比较少见面
电话与见面探访各占一半
经常见面
从不联系
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5、您是否经常留意一些有关养生的知识？

是
否
四、饮食营养状况
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1、您的饮食口味情况怎么样呢?
清淡
偏咸
偏辛辣
偏油腻
偏生吃
偏甜
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2、您的主食食品主要是什么?
大米为主
面食为主
薯类为主
其它
*
3、您知道人体必需营养素吗?
知道
不知道
*
4、怎么预防人体营养健康缺乏症?（多选）【多选题】
食物多样化
改变挑食偏食的习惯
合理膳食，合理运动增加营养素的吸收
其它
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5、您知道高盐饮食对健康造成有哪种危害?
易引起肾病
易引起肝病
易引起高血压
易引起感冒
其它
不知道
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6、您多久吃一次水果?
从不吃
每周1-3次
每周3-4次
每天都吃
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7、您每天摄入蔬菜的量:
小于100克
100-300克
300-500克
500克以上
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8、您知道中老年人高发病（心脑血管、高血压、糖尿病、高血脂、肿瘤）的饮食知识吗?
知道
不知道
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9、您是否经常留意一些有关“饮食与健康”的报道?
是
否
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10、如果我们为您提供一些关于一些营养健康饮食的知识讲座，您乐于学习吗?
乐于
不乐于

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