中医体质调查

添加问卷说明
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1.
您的年龄段：
18岁以下
18~25
26~30
31~40
41~50
51~60
60以上
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2.
您的性别：
男
女
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3.
身高
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4.
体重（kg）
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5.
舌色【多选题】
淡红
淡白
红绛（鲜红）
青（淡紫无红）
紫
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6.
舌形是否肥大【多选题】
是
否
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7.
舌苔【多选题】
薄
厚
无
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8.
舌苔颜色【多选题】
白
黄
无舌苔
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9.
您精力充沛吗？
没有(1)
总是(5)
*
10.
您容易疲劳吗？
没有(1)
总是(5)
*
11.
您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？
没有(1)
总是(5)
*
12.
您容易心慌吗？
没有(1)
总是(5)
*
13.
您容易感到闷闷不乐，情绪低落吗？
没有(1)
总是(5)
*
14.
您容易精神紧张，焦虑不安吗？
没有(1)
总是(5)
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15.
您多愁善感，情感脆弱吗？
没有(1)
总是(5)
*
16.
您身体沉重不轻松或不爽快吗？
没有(1)
总是(5)
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17.
您感到怕冷、衣服比别人穿的多吗？
没有(1)
总是(5)
*
18.
您感觉脸上或身体上发热吗？
没有(1)
总是(5)
*
19.
您身体上有哪里疼痛吗？
没有(1)
总是(5)
*
20.
您面部或两颧潮红或偏红吗？
没有(1)
总是(5)
*
21.
您面色晦暗或易出现褐斑吗？
没有(1)
总是(5)
*
22.
您口唇颜色偏暗吗？
没有(1)
总是(5)
*
23.
您嘴里有粘粘的感觉吗？
没有(1)
总是(5)
*
24.
您腹部肥满松软吗？
没有(1)
总是(5)
*
25.
您小便时尿道有发热感、尿色深吗？
没有(1)
总是(5)
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26.
您胃部，背部或腰膝部怕冷吗？
没有(1)
总是(5)
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27.
您比一般人耐受不了寒冷吗？（冬天的寒冷或空调，电扇等）
没有(1)
总是(5)
*
28.
您没有感冒也会打喷嚏吗？
没有(1)
总是(5)
*
29.
您容易过敏吗？
没有(1)
总是(5)
*
30.
您皮肤容易起荨麻疹吗？
没有(1)
总是(5)
*
31.
您皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？
没有(1)
总是(5)
*
32.
您皮肤或口唇干吗？
没有(1)
总是(5)
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33.
您鼻部有油腻感或油亮发光吗？（脸上或鼻子）
没有(1)
总是(5)
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