生活健康调研表

欢迎参加本次生活健康调研，本问卷旨在收集您的健康相关信息。请根据您的实际情况如实作答，所有信息将严格保密。题目均为必填项，请确保完整填写。
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1.
是否对药物或食物过敏
如：药物（青霉素等）过敏；食物（海鲜、花粉等）过敏
是
否
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2.
平时是否抽烟
是
否
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3.
平时是否饮酒
从不
偶尔
有时
经常
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4.
平时是否熬夜
从不
偶尔
有时
经常
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5.
近期是否到过高风险传染病疫区
如非洲、中东等地区
是
否
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6.
是否有病毒性肝炎病史
是
否
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7.
是否有梅毒病史
是
否
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8.
是否有艾滋病史
是
否
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9.
是否有血吸虫感染病史
是
否
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10.
近6个月内是否有急性肠炎或慢性肠病
经过诊断的慢性肠病
是
否
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11.
近3个月是否有服用过药物
是
否
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13.
近6个月内是否有吸毒、纹身、高风险性生活等危险因素史
是
否
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14.
近3个月内是否有消化系统症状
便血、便秘、腹胀、腹痛、腹泻、黄疸等。腹泻定义：排便不成型>3次/天，或排便次数48小时内>8次/天
是
否
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15.
是否有肠易激综合征等功能性胃肠病史
是
否
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16.
是否有消化系器质性疾病史
胃肠息肉病、溃疡、肝硬化、恶性肿瘤等
是
否
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17.
直系亲属是否有相关家族史
糖尿病、高血压、冠心病、代谢综合征等
是
否
不详
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18.
是否有其他系统疾病
慢性阻塞性肺病、肾功能不全等
是
否
不详
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19.
是否有自身免疫性疾病或特异反应性疾病等
是
否
不详
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20.
是否有手术史
是
否
不详
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22.
是否有慢性疲劳综合征或神经精神性疾病
是
否
不详
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23.
一周内腹痛情况
无或仅有一过性疼痛
偶尔，疼痛影响部分社会活动
疼痛时间较前延长，需要治疗，且影响很多社会活动
严重疼痛影响所有社会活动
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24.
一周内烧心情况
烧心指胸骨后不适或烧灼感
无或仅有一过性烧心
有偶发的短暂烧心，总发次数大于2次
频发的长时间不适，需要治疗才可缓解
有持续不适，只能通过抗酸药物暂缓
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25.
一周内酸返流情况
无或仅有短暂酸返流
有偶发的令人反感的返流
每天返流1-2次，需要治疗缓解
每天返流数次，抗酸治疗只能获得短暂和不明显的缓解
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26.
一周内上腹部紧抽感情况
表现为可经进食或抗酸药缓解的上腹部抽吸感
无或仅有一过性的抽吸感
偶发的短暂不适；两餐之间无需食物或抗酸药物
时间延长、频率增加的不适感；两餐之间需要食物或抗酸药物缓解
持续的不适；频繁需要食物或抗酸药物
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27.
一周内恶心和呕吐情况
无恶心
偶发的短暂恶心
频发的长时间的恶心；无呕吐
持续的恶心；频繁的呕吐
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28.
一周内腹鸣情况
可听到腹部的隆隆声
无或一过性的腹鸣
短暂偶发的腹鸣不适
频发的长时间的腹鸣，可以通过活动控制，不影响社会活动
持续的腹鸣，严重影响社会活动
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29.
一周内腹胀情况
无或一过性腹胀
短暂偶发的腹胀
频发的较长时间的腹胀，可以通过调整着装控制
持续不适严重影响社会活动
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30.
一周内嗳气情况
嗳气即打嗝
无或一过性的嗳气
偶尔发生的令人反感的嗳气
频发的嗳气影响部分社会活动
频繁的嗳气严重影响社会活动
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31.
一周内排气增多情况
排气即放屁
排气没有增加
短暂偶发的不适
频发的时间延长的不适，影响部分社会活动
排气次数增加严重影响社会活动
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32.
一周内排便减少情况
否，每天一次
是，每三天一次
是，每五天一次
是，每七天一次或更少
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33.
一周内排便增多情况
否，一天一次
是，一天三次
是，一天五次
是，一天七次或更多
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34.
一周内稀便情况
否，大便为标准稠度
是，大便略稀
是，大便呈糊状
是，大便呈水样
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35.
一周内肠道僵硬情况
可在腹部触及质韧包块
否
是，略硬
是，肠道僵硬
是，肠道僵硬且分节，偶伴腹泻
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36.
一周内排便紧迫感情况
不能控制排便的感觉
否，可正常控制排便
偶有排便紧迫感
频繁的排便紧迫感，突然需要如厕的感觉，影响社会活动
大便失禁
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37.
一周内排便不尽感情况
排便用力和排便不尽感
无排便不尽感和费力感
偶有排便困难；偶有排便不尽感
明确的排便困难；通常伴有排便不尽感
排便极度困难；常规的感觉排便不尽
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38.
是否有共济失调史
是
否
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39.
是否有新冠肺炎病史
是
否
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40.
是否有任何代谢疾病
如肥胖症
是
否
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41.
是否有器官移植史
是
否
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42.
是否有输注牛源生长激素、胰岛素或凝血因子的历史
是
否
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43.
过去9个月内是否接种减毒活病毒
是
否
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44.
过去6个月内是否接受试验药物或疫苗的病史
是
否
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45.
6个月内是否到过热带国家旅行
是
否
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46.
姓名
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47.
民族
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48.
身份证号（填写前五位及后五位即可）
因志愿者筛选需要，我们需收集您的身份证信息前五位及后五位。仅用于特定目的，严格保密。您有权了解、填写或不填写信息。
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49.
年龄是否大于等于18岁
满十八岁
未满十八岁
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50.
出生年月
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51.
联系方式
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52.
性别
男
女
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53.
身高（单位 cm）
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54.
体重（单位 kg）
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55.
职业
学生（填写学校及校区）
在职
其他
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57.
常住地址
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58.
此前是否曾成为捐献肠道菌群的供体
是
否
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