入组_家长版 final

1. 编码: （从1001到3300）

2. 母亲姓名:

3.调查日期：



4. 电话:



5. 家庭住址（详细到户）:

6.分娩机构：

一、一般情况

1.您的出生日期：



2. 您的身高: cm （从100到230）

3. 您怀孕前的体重: kg （最大值100）

4. 母亲学历:

初中及以下

高中（中专)

大学 (大专)

研究生及以上

7. 宝宝父亲的年龄: （从20到100）

8. 宝宝父亲的身高: cm （从100到230）

9. 宝宝父亲的体重: kg （最大值100）

10. 宝宝父亲的学历:

初中及以下

高中(中专)

大学(大专)

研究生及以上

12. 此次怀孕前三个月，您是否在室内吸入别人的香烟烟雾（二手烟）?

是，平均每天暴露时长分钟

否

13. 自怀孕以来，您是否在室内吸入别人的香烟烟雾（二手烟)?

是，平均每天暴露时长分钟

否

15.请问您是否对药物过敏、花粉症、食物过敏等过敏情况

是

否

二、本次怀孕情况

16. 您本次是受孕方式属于?

A. 自然怀孕

B. 辅助生殖技术受孕

C. 其他：

17. 请问您怀孕以来是否使用过抗生素?

A. 是

B. 否

若是，请选择在使用的抗生素【多选题】

青霉素类（如阿莫西林、氨苄西林、青霉素G等）

头孢菌素（如头孢克肟、头孢地尼、头孢曲松、头孢氨苄等）

大环内酯类（如红霉素、阿奇霉素等）

林可酰胺类（如克林霉素等）

甲硝锉

磷霉素

美罗培南

其他：

使用以上抗生素的平均使用剂量（次/天）：

使用以上抗生素的累计使用时长（天）：

若使用其他抗生素，具体名称为

使用剂量（次/天）

使用时长（天）

18. 怀孕以来您是否服用过叶酸或含有叶酸的药物（指每天一次规律服用）?

是，共服用月

否

20. 孕期1-12周，您是否参加有规律的体育锻炼（包括上下班途中步行）?

21. 孕期13-27周，您是否参加有规律的体育锻炼（包括上下班途中步行）?

22. 孕期28周及以后，您是否参加有规律的体育锻炼（包括上下班途中步行）?

23. 过去两周您是否持续存在以下状况？

	没有	有几天	一半以上时间	几乎天天
做事时提不起劲，没力气
做事时提不起劲，没力气
感到心情低落，沮丧或绝望
感到心情低落，沮丧或绝望
入睡困难、睡不安或睡得过多
入睡困难、睡不安或睡得过多
感觉疲倦或没有活力
感觉疲倦或没有活力
食欲不振或吃太多
食欲不振或吃太多
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
觉得自己很糟或觉得自己很失败，或让自己、家人失望
对事情专注有困难，例如看报纸或看电视时
对事情专注有困难，例如看报纸或看电视时
行动或说法速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
行动或说法速度缓慢到别人已经察觉？或刚好相反变得比平日更烦躁或坐立不安，动来动去
做事情没有兴趣
做事情没有兴趣

24. 在过去的两周里，以下哪些问题困扰着你？

	完全不会	几天	一半以上的日子	几乎每天
感觉紧张、焦虑或烦躁
感觉紧张、焦虑或烦躁
无法停止或控制担忧
无法停止或控制担忧
对各种事情担忧过多
对各种事情担忧过多
很难放松下来
很难放松下来
由于不安而无法静坐
由于不安而无法静坐
变得容易生气或急躁
变得容易生气或急躁
害怕将有可能的事发生
害怕将有可能的事发生

三、新生儿情况

25. 新生儿出生后首次喂养的时间距分娩小时*

26. 宝宝第一口奶类型:

母乳

配方奶粉

27. 0-6月龄奶粉品牌及系列：



其他： *

28.宝宝出生后至今，第一次胎便情况？（通常出生10小时后开始排便）

未排便

黑绿色

其他：