居民健康饮食习惯与糖尿病调查问卷

一、基础信息
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1.性别
男
女
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2. 您的文化程度
小学及以下
初中
高中/中专
大专
大学本科及以上
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3.近视程度
正常
轻度近视（≤300°）
中度近视（300°＜度数≤600°）
高度近视（＞600°）
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4. 您的年龄区间
18-28岁
29-39岁
40-50岁
51-61岁
62岁及以上
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5.您是否确诊糖尿病（含2型）
是（请填写确诊糖尿病的时长:年）（请注明:）
否
疑似，未确诊
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6.您是否合并高血压/高血脂（二选一或均有）
仅合并高血压
仅合并高血脂
同时合并高血压+高血脂
均无
二、健康饮食习惯
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7. 您一天固定进餐次数
1-2次（常漏餐）
3次（无额外加餐）
3次+加餐/无固定规律
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8.每日进食窗口时间（即：一天中第一口进食和最后一口进食的时间间隔）
8小时以下
8-9小时
10-11小时
12-13小时
13-14小时
14-15小时
16小时以上
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9. 您日常主食中杂粮占比
几乎无（全为精米或白面）
10%-50%
50%以上
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10.每周饮用含糖饮料次数
0次
1-3次
4-6次
7次以上
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11.每周点外卖次数
0次
1-3次
4-6次
7次以上
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14.您每天食用蔬菜的种类
1种及以下
2-3种
4种及以上
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15. 您每天饮用白开水总量
500ml以下
500-1500ml
1500ml以上
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16.您每天饮用淡茶水总量
500ml以下
500-1500ml
1500ml以上
三、糖尿病相关情况
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17.您对糖尿病饮食治疗核心原则的掌握程度
熟练掌握（能说出2项及以上）
略知一二（仅知道少吃糖/主食）
完全不了解
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18.您规律监测血糖的执行情况
规律监测（每周≥3次）
偶尔监测（每月≥2次）
几乎不监测（仅复诊时测/从未测）
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19. 若您确诊糖尿病，其对肾脏功能的影响程度
无肾病/未受影响
轻微影响，无需特殊调整
中度影响，需调整生活/治疗方案
重度影响，生活质量显著下降
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