流感2026年5月

*
1.
患者姓名：
*
2.
住院号
*
3.
患者的出生日期：
*
4.
性别
男
女
*
5.
是否早产病史
是
否
*
6.
出生体重（kg）
*
7.
目前体重（kg）
*
8.
患者喂养方式
母乳喂养
牛奶喂养，或人工喂养
混合喂养
添加辅食
2岁以上儿童正常饮食
其他
*
9.
是否按计划接种疫苗
按时接种
到了接种年龄，但是未按计划接种，何种疫苗未接种？
未接种任何疫苗
*
10.
既往是否反复呼吸道感染？
否
过去1年内住院≥ 2次，但小于5次
过去1年内住院 ≥ 5次
不清楚
*
11.
既往的基础疾病：
有
无
*
12.
是否营养不良？
是
否
*
13.
入院前病程（天）（主诉天数，如果主诉是月，就换算成天！）
*
14.
入院的主要原因：
*
15.
入院前，是否具有咳嗽，发热患者接触史
是
否
*
16.
入院时，发热天数？（单位：天；如无发热，则填写“0”）
*
17.
病程中，发热最高体温？（单位：℃；如无发热则填写“36.5”）
*
18.
入院时，咳嗽天数？（单位：天；如无咳嗽，则填写“0”）
*
19.
病程中，是否有发绀？
是
否
*
20.
是否合并喘息？
是
否
*
21.
是否有呼吸困难？
是
否
*
22.
是否合并肺炎
是
否
*
23.
是否合并皮疹？
是
否
*
24.
患者其他症状：【多选题】
鼻塞
流鼻涕
咽痛
肌肉酸痛
乏力
精神反应差/嗜睡
拒食/纳差
抽搐/惊厥
昏迷
其他症状
*
25.
是否接种了流感疫苗？
是
否
*
26.
抗流感使用的药物：【多选题】
奥司他韦
玛巴洛沙韦
帕拉米韦
其他抗流感药物
未使用抗流感药物
*
27.
入院后，是否使用抗生素，何种抗生素？【多选题】
未使用
头孢类
大环内酯类
青霉素及合成青霉素类
喹诺酮类
碳青霉烯类
万古霉素
利奈唑胺
复方磺胺甲恶唑
其他
*
28.
入院后，是否使用丙种免疫球蛋白？
是
否
*
29.
入院后，是否使用免疫抑制剂（如：托珠单抗，英夫利昔单抗，环磷酰胺）？
是，具体药物名称，使用了多少次？
否
*
30.
入院后，是否使用全身用静脉糖皮质激素？（甲强龙，地塞米松，氢化可的松）
是
否
*
31.
入院或入PICU时，给予的呼吸支持方式
未给予呼吸支持治疗
鼻导管给氧
无创呼吸机
高流量给氧
有创呼吸机
*
32.
是否使用了有创呼吸机？
是，呼气末正压（PEEP）（单位：cmH2O）：
否
*
33.
是否使用了无创呼吸机
是，呼气末正压（PEEP）（单位：cmH2O）：
否
*
34.
上有创呼吸机天数（单位：天；如果没有上机，则填写“0”）：
*
35.
入院时，经皮血氧饱和度（SPO2）（单位：%，只需要填写数字）
*
36.
入院或入PICU时，给氧浓度（%，填写阿拉伯数字，如：40；如果未吸氧，则记作“0”）
*
37.
入院或入PICU时，血气分析，PH值：
*
38.
入院或入PICU时，血气分析，氧分压（单位：mmHg；如果病程中未查血气分析则记作“0”）
*
39.
入院或入PICU时，血气分析：二氧化碳分压（单位：mmHg；如果病程中未查血气分析则记作“0”）
*
40.
入院或入PICU时，血气分析，血乳酸（单位：mmol/L；如果病程中未查血气分析则记作“0”）
*
41.
入住儿童重症医学科（PICU）天数（单位：天）：
*
42.
是否支气管内镜检查治疗
是
否
*
43.
影像学是否表现有合并：肺实变？
是
否
*
44.
影像学是否表现有合并：肺不张？
是
否
*
45.
是否合并肺出血？
是
否
*
46.
是否胸腔积液
是
否
*
47.
是否腹腔积液
是
否
*
48.
是否心包积液
是
否
*
49.
是否消化道出血？
是
否
*
50.
是否合并急性坏死性脑病？
是
否
*
51.
入院首次白细胞（✖109/L)（注：只填写数字）
*
52.
入院首次淋巴细胞（✖109/L)（注：只填写数字）
*
53.
入院首次中性粒细胞（✖109/L)（注：只填写数字）
*
54.
入院首次血小板（✖109/L)（注：只填写数字）
*
55.
入院首次血红蛋白（g/L)（注：只填写数字）
*
56.
入院CRP（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
57.
入院PCT（ng/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
58.
入院IL-2（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
59.
入院IL-4（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
60.
入院IL-6（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
61.
入院IL-10（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
62.
入院TNF-α（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
63.
入院IFN-γ（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
64.
入院IL-17A（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
65.
入院Pro-BNP（pg/ml）(如果未查，则记作“0”）（注：只填写数字）
*
66.
是否混合感染？
是
否
*
67.
确诊“流感”的方式【多选题】
口咽拭子呼吸道病毒6项检测（PCR）
口咽拭子tNGS
肺泡灌洗液tNGS
肺泡灌洗液mNGS
口咽拭子纳米孔测序
肺泡灌洗液纳米孔测序
其他
*
68.
是否确诊流感亚型？（如甲流，乙型流感，或其他亚型？）
是，具体类型为：
否
*
69.
痰培养结果
阳性，具体细菌：
阴性
*
70.
血培养结果
阳性，具体细菌：
阴性
*
71.
肺泡灌洗液诊断的病原体？【多选题】
未检测出，或未做
金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
大肠杆菌
鲍曼不动杆菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
衣原体
支原体
呼吸道合胞病毒
腺病毒
甲型流感
乙型流感
副流感病毒
EB病毒
百日咳杆菌
巨细胞病毒
沙门菌属
诺如病毒
其他
*
72.
肺泡灌洗液诊断病原体的方式？【多选题】
未做，或未检出
咽拭子检测：呼吸道病毒6项，或呼吸道病毒13项（PCR法）
tNGS
纳米孔检测
mNGS
肺泡灌洗液培养
外院或其他方式确诊
*
73.
上气道分泌物（痰液，咽拭子）诊断的病原体？【多选题】
未检测出，或未做
金黄色葡萄球菌
流感嗜血杆菌
肺炎链球菌
大肠杆菌
鲍曼不动杆菌
肺炎克雷伯菌
铜绿假单胞菌
衣原体
支原体
呼吸道合胞病毒
腺病毒
甲型流感
乙型流感
副流感病毒
EB病毒
百日咳杆菌
巨细胞病毒
沙门菌
诺如病毒
其他
*
74.
上气道分泌物（痰液，咽拭子）诊断病原体的方式？【多选题】
未检出，或未做
咽拭子检测：呼吸道病毒6项，或呼吸道病毒13项（PCR法）
痰培养
tNGS
纳米孔检测
mNGS
外院或其他方式确诊
*
75.
是否合并急性坏死性脑病？
是
否
*
76.
合并症有【多选题】
呼吸衰竭
急性呼吸窘迫综合征
中枢神经系统感染
心肌损伤
肝功能损伤
肾功能损伤
腹胀
消化道出血
脑电图异常
CT或MRI异常（脑损伤）
超声：心脏肿大
超声：心包积液
心电图异常
其他
无
*
77.
CT或MRI报告结论：（备注是CT，还是MRI?）若未做，则填“0”
*
78.
入院淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞CD3+CD19-：（CD3%）
（单位：%）
否
*
79.
入院淋巴细胞亚群：总T淋巴细胞CD3+CD19-：(CD3#)
（单位：个/ul）
未检测
*
80.
入院淋巴细胞亚群：总B淋巴细胞CD3-CD19+百分比：(CD3/CD19%)
（单位：%）
未检测
*
81.
入院淋巴细胞亚群：总B淋巴细胞CD3-CD19+：(CD3/CD19#)
（单位：个/ul）
未检测
*
82.
入院淋巴细胞亚群：辅助/诱导性T淋巴细胞CD3+CD4+百分比：(CD3/CD4%)
（单位：%）
未检测
*
83.
入院外周血，淋巴细胞亚群：辅助/诱导性T淋巴细胞CD3+CD4+：(CD3/CD4#)
（单位：个/ul）
未检测
*
84.
入院外周血，淋巴细胞亚群：抑制//细胞毒性T淋巴细胞CD3+CD8+百分比：(CD3/CD8%)
（单位：%）
未检测
*
85.
入院外周血，淋巴细胞亚群：抑制//细胞毒性T淋巴细胞CD3+CD8+：(CD3/CD8#)
（单位：个/ul）
未检测
*
86.
入院外周血，淋巴细胞亚群：NK细胞CD3-/CD16+CD56+百分比：(NK%)
（单位：%）
未检测
*
87.
入院外周血，淋巴细胞亚群：NK细胞CD3-/CD16+CD56+：(NK#)
（单位：个/ul）
未检测
*
88.
入院外周血，淋巴细胞亚群：T淋巴细胞+B淋巴细胞+NK细胞百分比：(T+B+NK%)
（单位：%）
未检测
*
89.
入院外周血，淋巴细胞亚群：T淋巴细胞+B淋巴细胞+NK细胞：(T+B+NK#)
（单位：个/ul）
未检测
*
90.
外周血免疫球蛋白A
（单位：g/L）
未检测
*
91.
外周血免疫球蛋白G
（单位：g/L）
未检测
*
92.
外周血免疫球蛋白M
（单位g/L）
未检测
*
93.
外周血补体C3
（单位：g/L）
未检测
*
94.
外周血补体C4
（单位：g/L）
未检测
*
95.
入院肝功能：天门冬氨酸氨基转移酶（ALT）（单位：U/L）
*
96.
入院肝功能：丙氨酸氨基转移酶（AST）（单位：U/L）
*
97.
入院肝功能：γ谷氨酰基转移酶（GGT）（单位：U/L）
*
98.
入院肝功能：总胆红素（单位：umol/L）
*
99.
入院肝功能：间接胆红素（单位：umol/L）
*
100.
入院肝功能：白蛋白（单位：g/L）
*
101.
入院肝功能：球蛋白（单位：g/L）
*
102.
入院肝功能：总胆汁酸（单位：umol/L）
*
103.
入院时，尿素氮（单位：mmol/L）
*
104.
入院时，肌酐（单位：umol/L）
*
105.
入院时，乳酸脱氢酶（单位：U/L）
*
106.
入院时，肌酸激酶同工酶（单位：U/L）
*
107.
血清铁蛋白（Fer）
结果（ng/ml）：
未检测
*
108.
入院时，纤维蛋白原（单位：g/L）（如果未检测，则填写“0”）
*
109.
入院时，国际标准化比值（如果未检测，则填写“0”）
*
110.
入院时，血浆D-二聚体（ug/ml）（如果未检测，则填写“0”）
*
111.
脑脊液检查（白细胞：WBC）
白细胞计数
未做
*
112.
脑脊液检查（蛋白）
脑脊液蛋白（单位：g/L）
未做
*
113.
脑脊液检查（葡萄糖：Glu）
葡萄糖（单位：mmol/L）
未做
*
114.
脑脊液检查（氯化物：Cl）
脑脊液氯（单位：mmol/L）
未做
*
115.
脑脊液培养
脑脊液培养结果
未做，或未检测出
*
116.
血清神经元特异性烯醇化酶
结果（NSE；单位：ng/ml）：
未检测
*
117.
是否合并休克？
是
否
*
118.
是否合并脓毒症？
是
否
*
119.
入院后（本次住院确诊或发现的），确诊的先天性或（和）基础类疾病：
有，具体名称为：
无
*
120.
是否合并以下基础疾病：【多选题】
无
先天性心脏病，具体名称：
先天性肺发育不良
先天性喉软骨发育不良
气管软化，支气管软化
先天性遗传代谢病
先天性免疫缺陷
过敏性疾病，具体名称：
其他
*
121.
出院是结局
治愈
好转
未治愈
要求转其他医院
放弃治疗（由于病情太危重，且预后差）
死亡
*
122.
填写者（姓名）
问卷星提供技术支持
举报