贵港市东湖社区60岁以上老年人健康调查问卷

*
1.

您的性别是?

A. 男
B. 女
*
2.

您的年龄是?

A. 60-64岁
B. 65-69岁
C. 70-74岁
D. 75-79岁
E. 80岁及以上
*
3.

您是否本地户籍?

A. 是
B. 否
*
5.

您的文化程度是?

A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
*
6.
您是否吸烟?
A. 从不
B. 已戒烟
C. 偶尔吸
D. 每天吸
*
8.

您每周饮酒频率是?

A. 从不
B. 1-2次
C. 3-5次
D. 几乎每天
*
9.

您每日睡眠时长是?

A. <5小时
B. 5-7小时
C. 7-9小时
D. >9小时
*
10.

您日常运动方式是?(多选)

【多选题】
A. 散步/跑步
B. 广场舞
C. 健身器材
D. 家务劳动
E. 不运动
*
11.

您每日静坐时间是?

A. <3小时
B. 3-6小时
C. 6-9小时
D. >9小时
*
12.

您饮食偏好是?(多选)

【多选题】
A. 清淡
B. 重油盐
C. 辛辣
D. 甜食
E. 腌制食品
*
13.

您是否定期体检?

A. 每年1次
B. 2年1次
C. 仅身体不适时检查
D. 从不检查
*
14.

您是否接种过流感/肺炎疫苗?

A. 是
B. 否
*
16.

您是否患有高血压?

A. 是
B. 否
*
18.

您是否患有糖尿病?

A. 是
B. 否
*
20.

您是否患有心血管疾病?

A. 是
B. 否
*
22.

您是否患有呼吸系统疾病?

A. 是
B. 否
*
24.

您是否患有骨关节疾病?

A. 是
B. 否
*
26.

您是否服用慢性病药物?

A. 是
B. 否
*
28.

您是否定期监测血压/血糖?

A. 每天监测
B. 每周监测
C. 仅就医时监测
D. 从不监测
*
29.

您近3个月是否因慢性病住院?

A. 是
B. 否
*
31.

您是否感到孤独?

A. 经常
B. 偶尔
C. 很少
D. 从不
*
32.

您睡眠质量如何?

A. 很好
B. 较好
C. 较差
D. 非常差(需药物辅助)
*
33.

您是否容易焦虑/抑郁?

A. 是
B. 否
*
35.

您是否出现记忆力明显下降?

A. 是(影响日常生活)
B. 轻微下降
C. 无变化
*
36.

您是否经常感到疲劳?

A. 是
B. 偶尔
C. 从不
*
38.

您是否使用助行器具?

A. 拐杖
B. 轮椅
C. 助行器
D. 不需要
*
39.

您是否接种过新冠疫苗?

A. 是
B. 否
*
41.

您是否患过带状疱疹?

A. 是
B. 否
*
43.

您是否定期进行传染病筛查?

A. 是
B. 否
*
45.

您是否了解本地传染病防控政策?

A. 非常了解
B. 了解部分
C. 完全不了解
*
46.

您希望获得哪些健康指导?(多选)

【多选题】
A. 慢性病管理
B. 营养饮食
C. 运动康复
D. 心理疏导
E. 用药指导
*
47.

您更倾向的健康服务形式是?

A. 社区讲座
B. 上门随访
C. 线上咨询
D. 健康手册
*
48.

您是否愿意参与社区健康活动?

A. 非常愿意
B. 愿意
C. 不确定
D. 不愿意
问卷星提供技术支持
举报