肃州区宫颈癌风险评估调查问卷

您好！为了解肃州区女性宫颈癌风险状况，我们正在进行本次问卷调查。请您根据自身实际情况如实填写，您的信息将被严格保密。题目带*为必答题。
*
1.
您的姓名
*
2.
您的年龄
*
3.
您的联系电话
*
4.
您的民族
*
5.
您的居住地（西峰镇）
例：农村为肃州区xx乡镇 xx村，城市为肃州区xx社区
*
6.
您的最高学历
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
7.
您目前的婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
您的首次性生活年龄是否小于18岁
是
否
*
9.
截止目前性伴侣是否2个以及以上
是
否
*
10.
您第一次怀孕的年龄（周岁）
未怀孕
≤18岁
19-24岁
≥25岁
*
11.
您是否流产过≥2次
是
否
*
12.
您生育的孩子数量几个
0个
1-2个
≥3个
*
13.
您是否长期（半年及以上）口服避孕药
是
否
*
14.
您是否已接种HPV疫苗
是
否
*
15.
您是否每周吸烟≥3天
是
否
*
16.
您在过去1年内是否有反复阴道炎的病史
是
否
*
17.
您的母亲或姐妹是否患过宫颈癌
是
否
*
18.
您三年内是否接受过宫颈癌筛查
接受过
未接受
问卷星提供技术支持
举报