社区老年人及家属调查问卷

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尊敬的老年朋友、家属您好:本次问卷为临沂市养老课题专项调研，旨在了解社区嵌入式养老居家上门服务使用现状、服务需求与存在问题。问卷采用匿名填写，所有数据仅用于学术研究，绝不泄露个人信息，请您如实作答，感谢支持与配合！
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1.您的身份
A老年人本人
B老年人家属
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2.老年人实际年龄
A60-69周岁
B70-79周岁
C80-89周岁
D90周岁及以上
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3.您所在临沂市区县
A兰山区
B河东区
C罗庄区
D沂南县
E郯城县
F沂水县
G兰陵县
H费县
I平邑县
J莒南县
K蒙阴县
L临沭县
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4.老年人生活自理能力状况
A完全自理
B轻度失能
C中度失能
D重度失能
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5.老年人目前居住方式
A独居
B夫妻同住
C与子女同住
D养老机构暂住
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6.家庭月人均收入水平
A2000元以下
B2000-4000元
C4000-6000元
D6000元以上
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7.您目前最需要的居家养老上门服务【多选】【多选题】
A助餐送餐
B助洁保洁
C助浴理发
D基础健康监测
E康复护理
F排泄照护、压疮护理
G陪同就医代办
H精神慰藉
I适老化改造
J紧急呼叫救助
K法律援助
L其他
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8.您能接受的居家上门服务每月自费支出
A300元以内
B300-600元
C600-1000元
D1000元以上
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9.您期望的居家上门服务频次
A每日一次
B每周2-3次
C每月1-2次
D按需临时上门
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10.您是否了解临沂市社区嵌入式养老居家上门服务
A非常了解
B比较了解
C一般
D不太了解
E完全不了解
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11.您是否接受过养老机构提供的居家上门服务
A长期接受
B偶尔接受
C了解但未使用
D从未听说
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12.您对现有上门服务预约便捷度的评价
A非常便捷
B比较便捷
C一般
D不方便
E很不方便
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13.您对上门服务人员专业水平的满意度
A非常满意
B满意
C一般
D不满意
E非常不满意
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14.所在社区养老服务站点设施配备是否完善
A完善
B较完善
C一般
D不完善
E严重缺失
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15.社区、养老机构、医疗机构协同提供服务是否顺畅
A非常顺畅
B比较顺畅
C一般
D不顺畅
E严重割裂
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16.目前居家上门服务供给存在的主要问题【多选】【多选题】
A服务项目单一
B价格偏高、性价比低
C服务人员不专业
D上门不及时
E供需不匹配
F多方协同不足
G隐私保障差
H其他
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17.您对临沂市居家上门养老服务优化的意见和建议【填空】
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