儿童调查问卷(2026年 以此为准)

您好，感谢您在百忙之中参与此次调查。为及时掌握重点人群碘营养状况，根据《全国碘缺乏病监测方案（2023年版）》及广东省市碘缺乏病监测方案工作制定了本调查问卷，占用您宝贵的几分钟完成问卷，我们会对您的资料做好保密，请您放心。感谢您的理解、支持与配合。
一、学生基本信息
*
1.
孩子姓名：
*
2.
联系电话
*
3.
请输入孩子的身份证号码：
*
4.
孩子性别：
男
女
*
5.
孩子的民族
汉族
少数民族
*
6.
孩子的身高（厘米）： （从100到180）
*
7.
孩子的体重（kg）:
*
8.
孩子的出生日期：
9.
您目前的现住址：   市 区街道小区门牌号*
*
10.
孩子所在学校名称
*
11.
孩子所在班级：
如：一年级四班
二、学生生活习惯
12.
孩子学习成绩（最近一次期末考试），如不清楚，填写999：
语文分/等级；数学分/等级；英语分/等级
*
*
13.

孩子性格：

内向型
外向型
中间型
*
14.

孩子感觉学习压力：

无压力
一般
较大
大
非常大
*
15.
是否患过甲状腺疾病：
否
有，疾病名称：
*
16.
是否正在服用含碘药物 
否
有
*
17.
孩子是否有误服过避孕药史
否
有
*
18.
近三个月是否有服过其他药物：
否
有，药品名称：
*
19.
是否有先天性疾病
否
有，疾病名称：
*
20.
是否近视：
否
有
根据孩子过去1周的运动情况填入相应的数字
*
21.
过去一周是否快跑、跳绳
否
是
22.
过去一周快跑、跳绳  天，每次 分钟*
*
23.

过去一周是否骑自行车、仰卧起坐、俯卧撑、引体向上

否
是
24.
过去一周骑自行车、仰卧起坐、俯卧撑、引体向上   天，每次 分钟*
*
25.

过去一周是否慢跑、足球、溜直排轮

否
是
26.
过去一周慢跑、足球、溜直排轮：   天，每次 分钟*
*
27.

过去一周是否打篮球、游泳、跳远、跳高

否
是
28.
过去一周打篮球、游泳、跳远、跳高    天； 每次  分钟*
*
29.

过去一周是否打羽毛球

否
是
30.
过去一周打羽毛球   天，每次 分钟*
*
31.

过去一周是否打乒乓球或做体操

否
是
32.
过去一周打乒乓球或做体操：   天；每次时长 ： 分钟*
*
33.

过去一周是否拉伸或做瑜伽

否
是
34.
过去一周拉伸或做瑜伽：  天，每次时长：分钟*
*
35.

过去一周是否逛街或逛超市

否
是
36.
过去一周逛街或逛超市：  天；每次时长： 分钟*
*
37.
过去一周是否散步
否
是
38.
过去一周散步：  天，每次时长： 分钟*
*
39.

过去一周学习（记笔记、阅读、写作等）和玩儿手机、电脑

否
是
40.
过去一周学习（记笔记、阅读、写作等）和玩儿手机、电脑： 天，每次时长： 分钟*
*
41.

过去一周吃饭、聊天和做手工

否
是
42.
过去一周吃饭、聊天和做手工：  天，每次时长： 分钟*
*
43.

过去一周电视/电影、听音乐

否
是
44.
过去一周看电视/电影、听音乐  天，每次时长： 分钟*


*
45.
过去一周孩子睡眠习惯填写 
通常是这样（5-7次/周）有时候这样（2-4次/周）很少这样（0-1次/周）
每晚入睡时间固定
每晚入睡时间固定
入睡时需要父母陪伴
入睡时需要父母陪伴
到睡觉时间了不愿入睡
到睡觉时间了不愿入睡
夜间尿床
夜间尿床
睡觉不安分，多动
睡觉不安分，多动
打鼾声音很大
打鼾声音很大
白天看起来很困倦
白天看起来很困倦
每天睡眠时间达到9个小时
每天睡眠时间达到9个小时
请根据过去1周孩子的膳食情况填写
*
46.
过去一周孩子是否吃过海鱼、虾、蟹
否
是
47.
过去一周吃海鱼、虾、蟹：食用频次（次/周）  平均每次食用量 （克）*
*
48.
过去一周孩子是否吃过蛋及蛋类制品
否
是
49.
过去一周孩子吃过蛋及蛋类制品：食用频次（次/周）  平均每次食用量 （克）*
*
50.
过去一周孩子是否吃海带/紫菜
否
是
51.
过去一周孩子吃海带/紫菜： 食用频次（次/周）  平均每次食用量 （克）*
*
52.
过去一周孩子是否食用喝奶及其奶制品
否
是
53.
过去一周孩子食用奶及其奶制品： 食用频次（次/周）  平均每次食用量 （克）*
三、家庭成员信息
*
54.
父亲受教育情况：
初中及以下
高中/职高/中专
大专/本科
硕士及以上
*
55.
母亲受教育情况：
初中及以下
高中/职高/中专
大专/本科
硕士及以上
*
56.
家庭年平均年收入水平：
5万及以下
5.01-10万
10.01-15万
15.01-20万
20.01-25万
25.01-30万
30.01-35万
35万以上
*
57.
同住家人中是否有人吸烟?
否
有
*
58.
亲属中有患甲状腺疾病的么?
否
有
59.
该亲属患甲状腺疾病的名称与孩子的亲属关系*
*
60.
家附近是否有工厂：
没有
有
*
61.
家中使用的哪种盐?
加碘盐
未加碘盐
不清楚
*
62.
炒菜一般在什么时候放盐?
在菜炒熟起锅前放
油热放菜翻炒时
*
63.

在目前的居住地多长时间了

不满1年
1-3年
3-5年
5年以上
*
64.

您和孩子的居住地位于？（如果您的居住地靠近的街道不止一条，请您以最繁忙的街道为准。）

非常繁忙的十字路口
繁忙的主干道或十字路口
繁忙的小街
比较繁忙的小街
很少或没有车辆的街道
*
65.

在房子里，能听到外面的正常噪声吗？

可以听到
听不到
*
66.

如果能听到外面的噪声，外面噪声的主要来源是？

道路交通噪声
航空噪声
铁路噪声
其他
*
67.

外面噪声有多大？

非常大声
很大声
不大声
*
68.

外面的噪声会在晚上影响到孩子吗？

经常
很少
从不
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