社区老年人居家安全护理需求调查问卷

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1.
 您的年龄：
20-30岁
31-40岁
41-50岁
51-60岁
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2.
您与老人的关系：
子女
配偶
孙辈
其他亲属
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3.
家中老人年龄：
60-69岁
70-79岁
80-89岁
90岁以上
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4.
老人目前居住情况：
与我同住
独居
与配偶同住
养老院
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5.
老人自理能力：
完全自理
轻度需要帮助
中度需要帮助
完全不能自理
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6.
 您是否主要负责照护老人：
是
否
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7.
老人家中地面是否防滑（卫生间/厨房）：
是
否
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8.
家中夜间照明是否充足：
充足
一般
不足
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9.
家中是否有门槛、台阶、易绊物品：
有
无
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10.
 卫生间、走廊是否安装扶手：
已安装
未安装
不需要
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11.
 近1年老人是否在家跌倒过：
是
否
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12.
老人是否存在忘关燃气、水电等情况：
经常
偶尔
从不
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13.
家中是否有防滑垫、夜灯等安全用品：
有
无
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14.
家中是否做过适老化改造：
是
否
不了解
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15.
老人是否长期服药：
是
否
*
16.
老人是否会漏服、错服药物：
经常
偶尔
从不
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17.
您是否定期帮老人整理药品：
是
否
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18.
老人是否有高血压、糖尿病等慢性病：
是
否
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19.
老人突发不适时能否及时求助：
能
不能
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20.
家中是否有紧急呼叫器/手机快捷拨号：
有
无
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21.
老人是否会使用手机求助：
熟练
不太会
不会
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22.
您是否担心老人独自在家发生意外：
非常担心
有点担心
不担心
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23.
 发生意外时，您能否及时赶到：
能
不能
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24.
您需要社区上门评估居家安全风险吗：
需要
不需要
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25.
您需要居家防跌倒、防意外指导吗：
需要
不需要
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26.
 您需要老人用药安全指导服务吗：
需要
不需要
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27.
您需要家庭照护安全培训吗：
需要
不需要
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28.
 您希望社区安装应急呼叫设备吗：
需要
不需要
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29.
您最需要哪类居家安全支持：
环境改造
健康指导
应急救助
上门护理
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30.
您对老人目前居家安全状况是否满意：
满意
一般
不满意
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