社区老年人养老服务需求调查问卷

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1. 您的年龄是?（单选）
A. 60-69周岁
B. 70-79周岁
C. 80-89周岁
D. 90周岁及以上
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2. 您的居住状态是?（单选）
A. 与子女同住
B. 夫妻二人同住
C. 独居（独自居住）
D. 轮流居住/其他
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3. 您的文化程度是?（单选）
A. 文盲/小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
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4. 您的月收入（含养老金、补贴）情况?（单选）
A. 2000元及以下
B. 2001-4000元
C. 4001-6000元
D. 6000元以上
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5. 您的日常生活自理能力情况?（单选）
A. 完全自理，无需他人帮助
B. 基本自理，少量家务需要帮助
C. 部分不能自理，日常起居需要协助
D. 完全不能自理，需要专人照料
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6. 您最需要的社区居家便民照料服务是?（多选）【多选题】
A. 居家保洁、衣物清洗
B. 上门做饭、助餐送餐
C. 代购生活用品、代办事务
D. 居家维修、适老化简易维护
E. 无需任何照料服务
F.其他服务
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7. 您是否需要社区提供定期助浴、助行帮扶服务?（单选）
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般，可有可无
D. 不需要
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8. 您目前生活中最大的照料难题是?（单选）
A. 无人陪伴、生活琐事繁琐
B. 体力不足，无法做家务
C. 出行不便，采购困难
D. 无生活难题
E.其他
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9. 您的身体健康状况?（单选）
A. 身体健康，无慢性病
B. 轻微慢性病，不影响生活
C. 多种慢性病，需要长期服药
D. 身体较差，行动受限
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10. 您最需要的社区医疗健康服务是?（多选）【多选题】
A. 免费定期体检、健康筛查
B. 社区义诊、日常问诊咨询
C. 慢病随访、用药指导
D. 上门康复理疗、护理服务
E. 健康养生、疾病预防科普
F.其他
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11. 您是否希望社区常态化开展老年健康知识讲座?（单选）
A. 非常希望，经常参与
B. 比较希望，偶尔参与
C. 无所谓
D. 不希望
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12. 您就医过程中最大的困难是?（单选）
A. 无人陪同就医
B. 不懂就医流程、挂号困难
C. 距离医院远、出行不便
D. 无就医困难
E.其他
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13. 您日常空闲时间的主要休闲方式?（多选）【多选题】
A. 看电视、玩手机
B. 散步、健身锻炼
C. 参与社区文体活动
D. 下棋、聊天社交
E. 独处静坐，无休闲活动
F.其他
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14. 您是否有参与社区老年文体活动（歌舞、棋牌、手工、合唱）的需求?（单选）
A. 非常需要，积极参与
B. 偶尔需要，愿意参与
C. 兴趣一般
D. 完全不需要
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15. 您是否需要社区开设老年课堂（手机教学、书画、养生）?（单选）
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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16. 您是否会经常感到孤独、需要心理慰藉服务?（单选）
A. 经常感到孤独，需要疏导
B. 偶尔孤独，希望有人陪伴
C. 很少孤独
D. 从不孤独
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17. 您对社区养老、医保、老年救助等政策的了解程度?（单选）
A. 非常了解
B. 基本了解
C. 了解较少
D. 完全不了解
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18. 您是否需要社区提供老年人防诈骗、安全科普服务?（单选）
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 一般
D. 不需要
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19. 独居/居家情况下，您是否需要紧急呼叫、上门应急帮扶服务?（单选）
A. 非常需要
B. 比较需要
C. 偶尔需要
D. 不需要
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20. 您最希望社区新增的养老服务是?（多选）【多选题】
A. 日间照料中心托管服务
B. 居家适老化改造服务
C. 一对一志愿陪护服务
D. 免费体检与康复服务
E. 丰富老年文体娱乐活动
F.其他
21.简答题
日常生活中您最需要哪类上门照料服务，原因是什么?
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