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住院患者调查问卷
录音中...
尊敬的患者朋友：
您好！首先非常感谢您在百忙之 中配合我们来填写这份问卷。本问卷的目的是了解您在治疗过程中的心理感受。 您提供的信息将有助于护理人员更好的开展临床护理工作。请根据您的实际感受或想法，选择相应的选项，答案无对错之分。恳请您能够认真作答，答题时请勿遗漏。我向您郑重承诺，您所有的答案均绝对保密，仅用于科学研究，不会给您带来伤害。感谢您的支持与配合。
一般情况调查表
问卷填写指导语：请您根据实际情况选择或填写。 谢谢配合!
*
1.
您的住院号是：
2.
您的住院ID号是：
*
3.
您的性别：
男
女
*
4.
您现在的年龄是
*
5.
您的民族是
汉族
少数民族
6.
6、我觉得自己很多困难解决不了
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
*
7.
婚姻状况：
未婚
已婚
离异
丧偶
*
8.
第一次被诊断为精神分裂是在多少岁
*
9.
本次发病为
首发
复发
*
10.
因精神疾病住院次数
*
11.
是否有精神疾病家族史
是
否
*
12.
家庭月收入
＜1000
1000-3000
3000-5000
5000-10000
＞10000
*
13.
有无宗教信仰
有
无
*
14.
您目前的工作状态
在职
退休
兼职
无业
习得性无助量表
请选择最能描述您感觉的选项
*
15.
1、我目前感到无助与无奈
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
16.
2、我感到郁闷
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
17.
3、我觉得很多事情有心无力
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
18.
4、我真想离开现在这个处境
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
19.
5、我感到心情沉重
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
20.
6、我觉得自己很多困难解决不了
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
21.
7、我有过自杀的念头
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
22.
8、我最近感到焦虑不安
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
23.
9、我感到孤独无助
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
24.
10、我真想大哭一场
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
25.
11、我目前感到很失望
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
26.
12、感觉怎么努力都比不上别人
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
27.
13、感觉自己如行尸走肉
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
28.
14、我很迷茫
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
29.
15、我想独自一人呆呆的坐在那里
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
30.
16、很多事情我想控制但无法控制
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
31.
17、我目前感到压力很大
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
*
32.
18、我曾经想过结束自己生命的办法
完全不符合
有点符合
中立
多数符合
完全符合
患者积极度量表
指导语:此部分目的在于测量您对于健康自我管理的积极性，请您依据实际情况选择最适当的答案，如果该陈述不适合您的实际情况，请选择“不适用”
*
33.
1.我可以为管理我的健康负责
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
34.
2.影响健康和能力发挥的最重要的因素是在自我健康照护中采取积极主动的态度
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
35.
3.我有信心能够采取一些行动以助于预防或减缓一些症状或健康上的问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
36.
4.我知道医生开立的每项处方药的作用
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
37.
5.我有信心能分辨什么时候我需要去看医生以及什么时候我能够自行处理我的健康问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
38.
6.即使医护人员没有问及，我也有信心能够告诉他们我所急的健康问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
39.
7.我有信心能够坚持我需要的居家治疗
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
40.
8.我了解我健康问题的根源与起因
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
41.
9.我知道我对我的健康有不同的治疗选择
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
42.
10.我能持续的为我的健康而改变生活起居方式
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
43.
11.我知道如何避免让我的健康状况产生更多的问题
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
44.
12.我有信心在我的健康问题出现新状况时，找到解决方法
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
*
45.
13.我有信心即使在压力困难下，能够维持在生活起居上，如饮食和运动等的改变
非常不同意
不同意
同意
非常同意
不适用
领悟社会支持量表
指导语:请您根据自己的实际情况，选择最能反映您情况的选项
*
46.
1.在我遇到问题时有些人(领导、同事、亲戚)会出现在我的身旁。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
47.
2.我能够与有些人(领导、同事、亲戚)共享快乐与忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
48.
3.我的家庭能够切实具体地给我帮助。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
49.
4.在需要时我能够从家庭获得感情上的帮助和支持。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
50.
5.当我有困难时有些人(领导、同事、亲戚)是安慰我的真正源泉。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
51.
6.我的朋友们能真正的帮助我。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
52.
7.在发生困难时我可以依靠我的朋友们。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
53.
8.我能与自己的家庭谈论我的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
54.
9.我的朋友们能与我分享快乐与忧伤。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
55.
10.在我的生活中有些人(领导、同事、亲戚)关心着我的感情。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
56.
11.我的家庭能心甘情愿协助我作出各种决定。
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
*
57.
12.我能与朋友们讨论自己的难题
极不同意
很不同意
稍不同意
中立
很同意
极同意
一般自我效能量表
指导语:请依据您自身真实情况或感受，选择对应的选项
*
58.
1.如果我尽力去做的话，我总是能够解决问题的
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
59.
2.即使别人反对我，我仍有方法取得我所要的
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
60.
3.对我来说，坚持理想和达成目标是轻而易举的
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
61.
4.我自信能有效地应付任何突如其来的事情
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
62.
5.以我的才智，我定能应付意料之外的情况
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
63.
6.如果我付出必要的努力，我一定能解决大多数的难题
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
64.
7.我能冷静地面对困难，因为我信赖自己处理问题的能力
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
65.
8.面对一个难题时，我通常能找到几个解决方法
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
66.
9.有麻烦的时候，我通常能想到一些应付的方法
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
*
67.
10.无论什么事在我身上发生，我都能应付自如
都不正确
部分正确
多数正确
完全正确
中文版压力知觉量表
请选择最能描述您感觉的选项
*
68.
1、为一些预料之外事情的发生而感到不安
从不
偶尔
有时
经常
*
69.
2、感觉到不能控制生活中的重要事情
从不
偶尔
有时
经常
*
70.
3、感觉到紧张不安和压力
从不
偶尔
有时
经常
*
71.
4、能成功地处理生活中令人烦恼的事情
从不
偶尔
有时
经常
*
72.
5、感觉到能有效地处理生活中发生的重要变化
从不
偶尔
有时
经常
*
73.
6、感觉到有信心能够处理好自己的问题。
从不
偶尔
有时
经常
*
74.
7、感觉到事情在按照自己的意愿在发展
从不
偶尔
有时
经常
*
75.
8、发现不能完成自己所必须要做的事情
从不
偶尔
有时
经常
*
76.
9、能够解决生活中令人不快的事情
从不
偶尔
有时
经常
*
77.
10、感觉到能够控制自己生活中的事情
从不
偶尔
有时
经常
*
78.
11、为发生了一些自己无法控制的事情而感到气愤
从不
偶尔
有时
经常
*
79.
12、发觉自己在惦记着一些必须要完成的事情
从不
偶尔
有时
经常
*
80.
13、感觉到能够控制如何使用自己的时间
从不
偶尔
有时
经常
*
81.
14、感觉到问题在不断累积而不能得到解决
从不
偶尔
有时
经常
Morisky用药依从性问卷
此部分主要是想了解您对于治疗的态度和行为。每个选项没有对错之分，请您仔细阅读每一项叙述,根据您的真实情况做出选择
*
82.
1.您是否有时忘记服药?
是
否
*
83.
2.在过去的2周内，是否有一天或几天您忘记服药?
是
否
*
84.
3.治疗期间，当您觉得症状加重或出现其他症状时，您是否未告知医生而自行减少药量或停止服药?
是
否
*
85.
4.当您外出旅行或长时间离家时，您是否有时忘记随身携带药物?
是
否
*
86.
5.昨天您服药了吗?
是
否
*
87.
6.当您觉得自己的疾病已经得到控制时，您是否停止过服药?
是
否
*
88.
7.您是否觉得要坚持治疗计划有困难?
是
否
*
89.
8.您觉得要记住按时按量服药很难吗?
从没
偶尔
有时
一直
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住院患者调查问卷
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