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早发主动脉瘤/夹层患者招募
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感谢您参加阜外医院科研项目“早发胸主动脉瘤/夹层多中心样本库建立、精准分型及干预研究”，请您阅读以下问题并认真作答，感谢您的配合！
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1.您的姓名：
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2. 出生年月
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3.身高（cm)：
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4.体重（Kg）:
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5.联系电话（请填写本人及1-2位亲属手机号）：
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6. 您首次确诊患有主动脉瘤/夹层时的年龄是多少岁？在哪个医院确诊的？
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7. 您是否已做过主动脉手术？
是
否
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如选是，请填写手术时间和医院：
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8. 您是否做过其它心脏手术？如果是，请具体填写，没做过请填无
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9. 如果您已做过主动脉手术，恢复如何？是否发生了以下不良事件？
【多选题】
1.再发主动脉夹层
2.其它部位再发主动脉瘤
3.主动脉手术
4.其它事件
5.预后良好
6.未做手术
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如上题发生了不良事件1-3，请详细描述时间（需精确到月）及处理措施（例如是否进行了再次手术）
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请具体描述您在主动脉术后发生的不良事件时间、类型及处理措施（例如是否进行了手术）：
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10. 您是否发生过其它严重病症？
【多选题】
0.无
1.心梗
2.脑出血或脑梗
3.肾功能不全或肾衰
4.症状性脊髓缺血
5.主动脉分支闭塞
6.截瘫
7.其它(请具体填写)
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11. 您近一年做过哪些主动脉检查？
【多选题】
1.主动脉增强CT
2.头颈动脉增强CT
3.心脏超声
4.核磁
5.其它(请具体填写)
6.未做过检查
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其它(请具体填写)
您是否有以下特征：
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12. 骨骼异常
【多选题】
无
鸡胸
如图所示，胸骨向外隆起
漏斗胸
如图所示，胸骨向内凹陷
胸廓不对称
脊柱侧凸
脊柱后突
指征阳性
腕征阳性
手指挛缩
畸形足或歪斜足畸形
关节松弛、活动度过大
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13.眼睛异常
【多选题】
无
近视（300度以上）
晶状体异位
视网膜脱落
青光眼
斜视或眼球运动受限
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14. 皮肤异常
【多选题】
无
皮肤弹性大
易淤青
宽疤痕/萎缩性疤痕
皮纹
透明皮肤
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15.特殊面容：
【多选题】
无
眼距宽
颧骨扁平
颌后缩或小下巴
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16.其它
【多选题】
无
骨关节炎
胃肠道炎
悬雍垂裂
腭裂
过敏史
脏器破裂史（如肝、脾、子宫等）
气胸
肺气肿
肘部扩展性降低
髋臼前突
颅缝早闭
其它
*
请具体描述您的过敏史
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其它异常，请具体描述：
*
17.您是否具有以下病史：
【多选题】
高血压
高血脂
糖尿病
吸烟史
酗酒史
其它
无
*
如果您有高血压，请填写具体血压值
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请详细描述您的其它病史：
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18.您是否具有以下家族史：
【多选题】
无
猝死史
主动脉瘤/夹层史
脑血管疾病
肿瘤或癌症
*
请具体描述您的家族史（您的哪位亲属，多大年龄发生了猝死，或是诊断为主动脉瘤/夹层、脑血管疾病，或患有何种肿瘤/癌症？）
*
19. 您是否愿意接受免费基因检测？
愿意
不愿意
考虑一下
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20. 您可提供的病历资料包括哪些？
【多选题】
完整住院病历
影像学资料光盘
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