（女士）体重管理健康信息评估问卷[复制][复制]
问卷说明
感谢您百忙之中抽出时间来跟我一起完成这次健康咨询，了解完这些信息后，我会为您定制一份个性化、可落地、可持续的健康体重管理方案。
【问卷说明】
1.健康问卷涉及个人基本信息、近期体检情况、饮食喜好、睡眠、排便、肠胃、情绪等方方面面的内容；
2.信息越真实～越全面，定制方案越贴合实际需求；
3.所有信息将严格保密，仅用于健康管理服务。
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*
1.
姓名（可以填昵称）
*
2.
性别及年龄
*
3.
身高（cm）
*
4.
体重（单位kg）（晨起空腹排便后，着轻薄睡衣，每次测量体重最好保持同一时间以减少误差）
*
5.
腰围及臀围（单位cm）（晨起空腹，两脚打开与肩同宽，不要吸气收肚子，正常呼吸，用皮尺测量肚脐上方1cm处一圈的周长即腰围；双腿靠拢站直，将软尺经臀部最高点水平测量一圈的周长即为臀围）
6.
您的体脂率为
7.
近期是否有体检？
*
8.
舌苔照片（晨起后，刷牙前，自然光下拍一张舌苔照片）
点击上传
*
9.
请问您的工作活动量强度是？
经常坐着（如程序员、会计）
少量活动（如老师、办公室经理）
中等活动（如护士）
高强度活动（如建筑工人、职业运动员）
*
10.
一周什么时候休息？上班时间几点到几点？
*
11.
平时有运动或健身习惯吗？
有
无
偶尔
*
12.
一般运动频率为多久一次？
1～2天/周
3～4天/周
4～5天/周
5～6天/周
7天/周
几乎不运动
*
13.
大多数情况下，每次运动的时间大约是多少分钟？运动类型是什么？
*
14.
大姨妈的周期是否规律？（正常周期21-35天）
*
15.
每日进食餐数是？每餐按时吃饭吗？
*
16.
两餐之间是否会加餐？如有，一般选择什么来加餐？
*
17.
一般会选择在外就餐还是在家制作？
一般三餐会在外购买餐食
一般在外购买午餐或晚餐
一般会在家自己制作
*
18.
经常吃的蛋白质类食物有？
【多选题】
畜肉（猪肉.牛肉.羊肉等），以瘦肉为主
畜肉（猪肉.牛肉.羊肉等），肥瘦相间
禽肉（鸡肉.鸭肉等）不吃皮
禽肉（鸡肉.鸭肉）吃皮
加工类食物（如火腿肠.培根.熏干.鱼丸）
豆制品（如豆腐.豆浆等）
蛋类
水产类（如虾.鱼）
奶制品（如牛奶.酸奶.奶酪）
*
19.
您经常吃的主食有？
【多选题】
白米饭/白粥
全谷物（如小米.荞麦.燕麦.糙米.玉米等）
薯芋磊（红薯.芋头.山药.土豆等）
面条.粉丝.米粉
方便食品（如挂面.方便面.速食米饭）
汉堡.披萨
馒头.饼.面包.包子.饺子
糕点.饼干.风味麦片.甜
*
20.
以下杂豆、薯类及全谷物类，若有喜欢的请选择
糙米、黑米、小米、紫米、玉米、藜麦、紫薯、红薯、山药、芋头、土豆、南瓜、红豆、绿豆、扁豆、芸豆、鹰嘴豆、燕麦米、燕麦片、荞麦面，其它比较喜欢的可补充
*
21.
以下主食类，若有喜欢的请选择？
白馒头、全麦馒头、荞麦面、杂粮面、糙米饭、藜麦饭、白米饭、小米粥、黄小米粥、白面条、炸酱面、手擀面、蒸红薯、紫薯饭、山药粥，其他比较喜欢的可补充
*
22.
以下动物性食物，若有喜欢的请选择？
淡水鱼（草鱼、鲫鱼、鲈鱼、鲤鱼），深海鱼（三文鱼、鳕鱼、金枪鱼、秋刀鱼），海鲜（虾、蟹、贝类、鱿鱼等），动物内脏（猪肝、鸡肝、牛肚），鸡肉、鸭肉、鹅肉、猪肉（瘦/肥）、牛肉、羊肉、鸽子肉、兔肉，其它比较喜欢的可以补充
*
23.
以下蔬菜类（不含薯类、水果类），若有喜欢请选择
大白菜、小青菜、上海青、白萝卜、花椰菜、西兰花、卷心菜、紫甘蓝、韭菜、茄子、彩椒、黄瓜、秋葵、娃娃菜、生菜、菠菜、空心菜、芹菜、油麦菜、生菜、冬瓜、丝瓜、西红柿、洋葱、木耳、蘑菇、金针菇、豆芽、豌豆、荷兰豆，其它比较喜欢的可以补充
*
24.
以下水果类，若有喜欢请选择
苹果，蓝莓，桑椹，草莓，圣女果，橘子，橙子，小黄瓜
其它比较喜欢的可以补充
*
25.
您是否每天会摄入大量水果？
基本上不吃
会，＞350g/天
不会，有吃，但＜350g/天
*
26.
平均每天大概吃多少蔬菜？（不包括上题中主食比如玉米、南瓜、芋头、土豆、山药等淀粉类蔬菜）
每天吃蔬菜很少
1-2餐吃蔬菜，菜量不足总食物的一半
1-2餐吃蔬菜，蔬菜量占总食物的一半以上
每天至少两餐吃蔬菜，蔬菜量占总食物的一半以上
每天至少两餐吃蔬菜，但蔬菜量占总食物不足一半
*
27.
最近一周，您的早餐一般吃什么食物？（请至少列举五项，举例：面包、牛奶、鸡蛋、粥、豆浆）
*
28.
最近一周，您的午餐一般吃什么食物？（请至少列举六项，举例：米饭、馒头、面条、猪肉、青菜、鱼）
*
29.
最近一周，您的晚餐一般吃什么食物？（请至少列举六项，举例：虾肉、米饭、红薯、水果、青菜、鸡蛋）
*
30.
最近一周，两餐之间经常吃的食物有（请至少列举三项，举例：苹果、酸奶、薯片）
*
31.
您经常吃的零食有？（经常：1周＞3次）
【多选题】
不经常吃零食
原味坚果
炒制坚果
糖果 果干
烘焙类食品（如蛋糕、奶油面包）、冰激凌等甜点
薯片、盐渍果脯肉脯、辣条、卤味等咸味零食
*
32.
您日常饮用的饮品有？
【多选题】
白开水、淡茶、
果汁
苏打水、气泡水、代糖饮料
含糖饮料（包括碳酸饮料、果汁饮料、乳酸饮料）
奶茶
咖啡
*
33.
下列哪些符合您的饮食习惯？
【多选题】
口味偏重，使用多种调味料烹制的食物（如加油、酱油、鸡精、味精等）
经常食用酱菜、咸菜、腌制食品
烹饪用油为猪油、牛油、黄油等动物类油脂，或椰子油、棕榈油等热带植物油
以上情况都没有
*
34.
日常使用较多的烹饪方式是什么？（如炒、蒸、煮、炖、凉拌、煎、炸、烟熏）
*
35.
是否有不吃早饭的习惯？
是
否
偶尔不吃
*
36.
平时一天中，最后一次进餐是几点？
*
37.
饮食有什么偏好？是否为素食主义者？
*
38.
您一天的饮水量是多少？
500毫升以下
500~1000毫升
1000-1500毫升
1500~2000毫升
2000毫升以上
*
39.
一般睡眠时间是多少小时？一般几点到几点？
*
40.
是否有食物过敏或忌口（如没有写无；如有，具体写明）
*
41.
餐后打嗝、嗳气？
没有
次数多
胃部不舒服时会有
*
42.
餐后腹胀或过饱感？
没有
有
*
43.
吃淀粉面食类食物胀气？
没有
有
*
44.
是否有饮酒的习惯？
有
无
偶尔
*
45.
是否有抽烟的习惯？
有
无
偶尔
*
46.
您的排便情况如何？比如是否规律，是否排便困难？
*
47.
大便形状？
软软的，香蕉便
水便分离，不成形
大便干结，排便费力
*
48.
排便情况如何？比如是否有便秘情况？
有便意，但由于大便硬不易排出
有便意，但使劲力气也只能排出很少
没有便意，如有，能很快排出
没有便意，即使有也只能排出很少
*
49.
您容易头晕或站立时晕眩吗？
没有
很少
有时
经常
总是
*
50.
怕冷、手脚冰凉？
没有
偶尔
经常
*
51.
怕热、手心出汗？
没有
偶尔
经常
*
52.
是否出现心慌、心悸、胸闷等感受？
没有
偶尔
经常
*
53.
是否有以下不适感？
肩颈酸痛僵硬
腰酸背痛不适
膝关节不适
*
54.
是否有如下疾病？
【多选题】
高血压
高血脂症
糖尿病
肝脏疾病（如脂肪肝、肝纤维化等）
心脏病
脑梗塞
慢性胃炎
胃溃疡
肥胖症
慢性支气管炎
支气管哮喘
骨质疏松
甲状腺疾病（去甲亢、甲减等）
贫血
多囊卵巢综合症
胆囊炎病出现过胆绞痛
精神疾病
癌症
其他疾病
身体无任何疾病
*
55.
是否有家族遗传病？（例如：三高）
有
无
*
56.
是否长期服用药物？
有
无
*
57.
您是否处于下列特殊时期？
备孕期
近6个月有进行手术
月经期
均无
*
58.
最近一年您感到身体沉重不轻松或者不爽快吗？
没有
偶尔
经常
*
59.
是否有气虚乏力、容易疲劳、提不起劲来的感觉？
没有
偶尔
经常
*
60.
你认为造成当前状况最主要的生活习惯是？
【多选题】
饮食结构不合理（如爱吃高热量零食、爱喝含糖饮料）
运动量不足
睡眠不规律
其他
*
61.
过去曾使用过什么瘦身方法？结果如何？
（如节食、运动、代餐）（如没有直接写无）
*
62.
本次服务，您最想改善的2-3个小问题？
（如：瘦小肚子）
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