食语SW-0000-CRF

基本资料
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姓名
性别
年龄(岁)
住院号
支付方式
社会医疗保险
公费医疗
商业保险
自费
婚姻状况
已婚
未婚
离异
丧偶
其他
受教育程度
未上过学
小学
初中
高中(中专)
大学(大专)及以上
是否吸烟发病前半年平均每日≥1为是,否则为否


是否饮酒(近半年每月≥1次为是,否则为否)
发病前是否独居(发病前近1月每周5天或以上无人陪伴为是,否则为否)
既往史(以患者或代理人自诉及既往病历资料为判断基础)【多选题】
高血压
房颤
糖尿病
高血脂
不详
是否存在肺部感染(以入院前2周内,咳嗽咳痰、体温情况及肺部CT表现为判断基础)
临床诊断【多选题】
脑梗死
脑出血
帕金森病
痴呆
慢阻肺
癌症
其他
视野障碍
存在
不存在
偏瘫
存在
不存在
言语障碍
存在
不存在
入组时距离发病时间
一周内
两周内
三周内
四周内
六周内
六周及以上
当前进食方式【多选题】
胃管管饲
空肠管管饲
间歇经口置管管饲(IOE)
经口进食
胃造瘘
当前进食性状【多选题】
营养液
糊状膳食匀浆
正常饮食
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