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高血压患者健康状况与自我管理行为调查问卷
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您好!这是一份关于高血压患者健康状况与自我管理行为的调查问卷。本问卷旨在了解您的基本情况、生活习惯、疾病状况及自我管理行为等信息。您的回答对我们的研究非常重要,请根据您的实际情况如实填写。本问卷采用匿名方式进行,所有数据仅用于统计分析,我们将严格保密您的个人信息。感谢您的支持与合作!
*
1.
性别
男
女
*
2.
年龄
请选择
18-29岁
30-39岁
40-49岁
50-59岁
60-69岁
70岁及以上
*
3.
目前的身高(单位:厘米)
请输入具体数字,例如:175
*
4.
婚姻状况
未婚
已婚
离异
丧偶
*
5.
目前主要居住情况
与配偶同住
与子女同住
与父母同住
独居
其他
*
6.
常住地属于
城市
农村
*
7.
职业状态
在职
退休
失业
无业
学生
其他
*
8.
受教育程度
小学及以下
初中
高中/中专/技校
大专
本科
硕士及以上
*
9.
享受到的医疗保险类型
职工医疗保险
城乡居民医疗保险
商业医疗保险
公费医疗
其他
无
*
10.
个人月收入
3000元及以下
3001-5000元
5001-8000元
8001-12000元
12001-20000元
20001元及以上
*
11.
吸烟状况
从不吸烟
已戒烟
偶尔吸烟
经常吸烟
*
12.
吸烟频率
每天10支及以下
每天11-20支
每天21-30支
每天31支及以上
*
13.
饮酒频率
从不饮酒
偶尔饮酒(每月1-2次)
经常饮酒(每周1-2次)
频繁饮酒(每周3-4次)
几乎每天饮酒
*
14.
通常饮用的酒精饮料
【多选题】
白酒
啤酒
红酒/葡萄酒
黄酒
米酒
其他
*
15.
每次饮酒大约喝多少(1两=50mL)
请输入具体数字,例如:2两
*
16.
总体健康状况自评
很差
很好
1
2
3
4
5
疾病相关情况
*
17.
确诊高血压时长
1年以内
1-3年
4-6年
7-10年
10年以上
*
18.
经常服用的高血压药物种类数量
0种(未服药)
1种
2种
3种
4种及以上
*
19.
患病以来血压最高值(单位:mmHg)
请输入收缩压数值,例如:160
*
20.
除高血压外,是否有医生诊断的下列疾病
【多选题】
2型糖尿病
高脂血症
高尿酸血症或痛风
外周动脉粥样硬化斑块形成(颈动脉斑块、四肢动脉斑块)
脑梗
短暂性脑缺血发作(TIA)
脑出血
冠心病
心绞痛
心肌梗死
冠状动脉介入术史
心力衰竭
心室肥厚
心房颤动史
肾功能异常
视网膜病变
*
21.
有无高血压家族史
有
无
*
22.
父母、兄弟姐妹中是否有人患有脑出血、脑梗、心梗或心力衰竭
有
无
高血压患者自我管理行为评估
*
23.
请根据您的实际情况,对以下自我管理行为进行评价(1=从不,2=偶尔,3=有时,4=经常,5=总是)
从不
偶尔
有时
经常
总是
定期测量血压
定期测量血压
遵医嘱按时服药
遵医嘱按时服药
控制钠盐摄入
控制钠盐摄入
保持规律运动
保持规律运动
控制体重
控制体重
戒烟限酒
戒烟限酒
保持情绪稳定
保持情绪稳定
定期复诊
定期复诊
了解高血压相关知识
了解高血压相关知识
出现不适症状及时就医
出现不适症状及时就医
*
24.
您在高血压自我管理过程中遇到的最大困难是什么?
*
25.
您对改善高血压自我管理有什么建议或期望?
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