2型糖尿病患者用药自我管理现状调查问卷

一、基本信息（单选题）
*
1.
1.您的性别
A.男
B.女
*
2.
2.您的年龄
A.18–44岁
B. 45–59岁
C. 60–74岁
D. 75岁及以上
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3.
3. 您的文化程度
A. 小学及以下
B. 初中
C. 高中/中专
D. 大专及以上
*
4.
4. 您确诊2型糖尿病的年限
A. 1年以内
B. 1–5年
C. 6–10年
D. 10年以上
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5.
5. 您目前使用的降糖药物/治疗方式（可多选）【多选题】
口服降糖药
胰岛素注射
口服药+胰岛素联合
仅饮食运动控制
其他
三、用药依从性（Likert 5级量表）
*
6.
6. 我能按时、按量服用/注射降糖药物
A. 完全符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
*
7.
7. 我不会自行减少药量或擅自停药
A. 完全符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
*
8.
8. 我能记住并正确执行用药时间与用药方法
A. 完全符合
B. 比较符合
C. 一般
D. 不太符合
E. 完全不符合
*
9.
9. 近1个月，您规律监测血糖以指导用药的频率
A. 每天1次及以上
B. 每周2–3次
C. 偶尔监测
D. 从不监测
*
10.
10. 您是否清楚所用药物的不良反应及处理方法
A. 完全清楚
B. 基本清楚
C. 不太清楚
D. 完全不清楚
*
11.
11. 您是否能妥善储存药物（避光、防潮、防过期）
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
*
12.
12. 用药有疑问时，您是否会主动咨询医护人员
A. 总是
B. 经常
C. 偶尔
D. 从不
*
13.
13. 您认为影响您规范用药的主要原因（可多选）【多选题】
容易忘记
药物不良反应
经济负担较重
血糖稳定后自行停药
缺乏专业用药指导
其他
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14.
14. 您最需要的用药指导内容（可多选）【多选题】
用药时间与剂量
胰岛素注射技巧
不良反应识别与处理
药物储存方法
血糖监测与用药调整
*
15.
15. 您对糖尿病用药自我管理还有哪些意见或建议？（填空题）
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