东方社区老年人服务需求调查问卷

亲爱的东方社区居民朋友：

您好！我们是东方社区党群服务中心的社工，此次开展社区需求问卷调查，是为更好地了解社区50岁以上居民的基本情况和服务需求，以便我们改进和完善社区公共服务，使社区党群服务更贴心更暖心。

非常感谢您对本次调研的支持与配合，我们将严格保密您所填信息，您的答案无对错好坏之分，请放心填写！请在符合您心意的选项下划“√”，如果您有其他答案，请在“”处填写具体内容。
一、基本信息
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1.您的性别?
A.男
B.女
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2.您的年龄?
A.50-59岁
B.60-69岁
C.70-79岁
D.80岁及以上
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3.您居住的小区是?
A.东方花园
B.瑞河耶纳
C.世界之窗海边小区
D.其他,请说明
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4.与您一起居住的家庭成员包括（可多选）【多选题】
A.独居
B.配偶
C.子女
D.孙辈
E.保姆
F.其他，请说明
二、身体健康状况
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5.您如何评价自己当前的身体健康状况?
A. 非常好
B. 良好
C. 一般
D. 较差
E. 非常差
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6.请根据您的实际情况，选择您目前或曾经患有的疾病类型（可多选）:【多选题】
A. 高血压
B. 高血脂
C. 糖尿病
D. 脑血管疾病（例如脑卒中、中风等）
E. 肺部疾病（如慢性气管炎、肺气肿等）
F. 认知功能障碍（如老年痴呆、记忆力减退等）
G. 胃肠道疾病（如胃炎、胃溃疡等）
H. 心血管疾病（如冠心病、心绞痛等）
I. 骨关节疾病（如关节炎、骨质疏松等）
J. 眼部疾病（如白内障、青光眼等）
K. 其他疾病（请具体说明）
L.身体健康，无相关疾病
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7.您的生活自理能力如何?
A.完全能够自理
B.基本能够自理
C.自理能力较差，部分生活需要协助
D.自理能力很差，大部分生活需要照顾
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8.您身体不适时一般采取什么样的治疗方式?
A. 自行前往药店购买药物进行自我治疗
B. 到社区卫生服务中心（社康）就医
C. 前往医院就医
D. 先自行服药观察几天，若症状未缓解再去医院
E. 其他方式，请具体说明:
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9.您生病时一般由谁来照顾您？（可多选）【多选题】
A.配偶
B.子女
C.保姆/钟点工
D.邻居
E.亲戚朋友
F.无人照顾
G.其他，请具体说明

三、心理健康状况

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10.您觉得随着年龄的增长，您的心理状态有何变化?
A. 变得更加平和，对生活更加满足
B. 有时会感到孤独或失落
C. 担心身体健康，对未来有些不安
D. 感到生活失去了往日的乐趣
E. 其他，请具体说明:
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11.您是否有时感到需要一些心理支持或倾诉的机会?
A. 经常需要
B. 有时会需要
C. 很少需要
D. 不需要
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12.您认为社区可以为您提供哪些有助于提升心理健康的服务（多选题）？

【多选题】
A.专业的心理咨询服务
B. 轻松的社交活动，促进邻里交流
C. 心理健康知识的分享和讲座
D. 提供互助小组，让大家可以相互支持
E. 其他，请具体说明

四、社会参与

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13.您是否愿意参与社区的义工活动?
A.愿意
B.视情况
C.不愿意，请注明原因
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14.如果您愿意参与社区的义工活动，您更倾向于参与以下哪种类型的志愿活动?（可多选）【多选题】
A. 环境保护类，如垃圾分类指导、社区绿化维护等
B. 教育辅导类，如为儿童提供课后辅导、开展兴趣小组等
C. 社区服务类，如为老年人提供陪伴服务、协助社区举办活动等
D. 健康医疗类，如参与社区健康宣传、协助开展健康检查等
E. 文化宣传类，如组织社区文化活动、推广传统文化等
F. 其他，请具体说明
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15.您希望获得哪些社区的养老服务?（多选题）【多选题】
A.健康管理和指导
B.康复护理
C.长者助餐
D.上门探访
E.日间托管
F.家庭适老化改造
G.智能手机培训
H.家庭照护知识培训
I.心理疏导
J.养老咨询（政策、服务等）
K.权益保护（法律援助等）
L.其他（请说明）
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16.您希望学习以下哪些方面的内容?（多选题）【多选题】
A.文化艺术类（文学、书画、乐器、声乐等）
B.体育舞蹈类（太极、瑜伽、舞蹈等）
C.养生保健类（中医养生、保健康复等）
D.生活美学类（插花、摄影、模特、手工等）
E.金融法律类（投资理财、防金融诈骗等）
F.信息技术类（智能手机应用、图像处理等）
G.心理调适类（心理知识、心态调节等）
H.其他（请说明）
17.您对社区党群服务中心提供的老年人服务还有哪些意见和建议?
18.您是否愿意留下您的联系方式，以便我们开展专业服务活动时通知到您【多选题】
姓名:
联系方式:
问卷已全部回答完毕，再次感谢您的支持与配合！
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