儿童行为量表（CBCL）（家属填写）

第一部分:一般项目
*
1. 儿童姓名:
*
2. 性别:
男
女
*
3. 年龄:
*
4. 填表者:
父
母
其他人
*
5. 填表日期:
第二部分:社会能力
*
1. 请列出您孩子最爱好的体育运动项目（例如游泳，棒球等，若无爱好的体育运动，可填无）
*
2. 与同龄儿童相比，他（她）在这些项目上花去时间多少?
不知道
较少
一般
较多
*
3. 与同龄儿童相比，他（她）的运动水平如何?
不知道
较低
一般
较高
*
4. 请列出您孩子在体育运动以外的爱好（例如集邮、看书、弹琴等，不包括看电视;若无爱好，可填无）
*
5. 与同龄儿童相比，他（她）花在这些爱好上的时间多少?
不知道
较少
一般
较多
*
6. 与同龄儿童相比，他（她）的爱好水平如何?
不知道
较低
一般
较高
*
7. 请列出您孩子参加的组织、俱乐部、团队或小组的名称（未参加可填无）
*
8. 与同龄儿童相比，他（她）在这些组织中的活跃程度如何?
不知道
较差
一般
较高
*
9. 请列出您孩子有无干活或打零工的情况（例如送报、帮人照顾小孩、帮人搞卫生等，若无可填无）
*
10. 与同龄儿童相比，他（她）工作质量如何?
不知道
较差
一般
较好
*
11. 您孩子有几个要好的朋友?
无
1个
2-3个
4个及以上
*
12. 您孩子与这些朋友每星期大概在一起几次?
不到一次
1-2次
3次及以上
*
13. 与同龄孩子相比，与兄弟姊妹相处
较差
差不多
较好
*
14. 与同龄孩子相比，与其他儿童相处
较差
差不多
较好
*
15. 与同龄孩子相比，对父母的行为
较差
差不多
较好
*
16. 与同龄孩子相比，自己工作和游戏
较差
差不多
较好
*
17.当前阅读课成绩如何
未上学
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
18. 当前写作课成绩如何
未上学
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
19. 当前算术课成绩如何
未上学
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
20. 当前拼音课成绩如何
未上学
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
21. 当前其他课（如历史、地理、常识、外语等）成绩如何
未上学
不及格
中等以下
中等
中等以上
*
22. 您孩子是否在特殊班级?
不是
是（请说明性质）
*
23. 您孩子是否留级?
没有
留过（请说明几年级留级及理由）
*
24. 您孩子在学校里有无学习或其他问题（不包括上面三个问题）?
没有
有问题（请说明问题内容、何时开始、是否已解决）
第三部分:行为问题（共113题，以下是描述您孩子的项目，只根据最近半年内的情况描述。
*
1. 行为幼稚与其年龄不符
无
有时
经常
*
2. 过敏性症状（请填具体表现）
无
有时
经常
*
3. 喜欢争论
无
有时
经常
*
4. 哮喘病
无
有时
经常
*
5. 举动向异性
无
有时
经常
*
6. 随地大便
无
有时
经常
*
7. 喜欢吹牛或自夸
无
有时
经常
*
8. 精神不能集中，注意力不能持久
无
有时
经常
*
9. 老是想某些事情，不能摆脱，强迫观念（请说明内容）
无
有时
经常
*
10. 坐立不安活动过多
无
有时
经常
*
11. 喜欢缠着大人或过分依赖
无
有时
经常
*
12. 常说感到寂寞
无
有时
经常
*
13. 胡里胡涂，如在云里雾中
无
有时
经常
*
14. 常常哭叫
无
有时
经常
*
15. 虐待动物
无
有时
经常
*
16. 虐待、欺侮别人或吝啬
无
有时
经常
*
17. 好做白日梦或呆想
无
有时
经常
*
18. 故意伤害自己或企图自杀
无
有时
经常
*
19. 需要别人经常注意自己
无
有时
经常
*
20. 破坏自己的东西
无
有时
经常
*
21. 破坏家里或其他儿童的东西
无
有时
经常
*
22. 在家不听话
无
有时
经常
*
23. 在学校不听话
无
有时
经常
*
24. 不肯好好吃饭
无
有时
经常
*
25. 不与其他儿童相处
无
有时
经常
*
26. 有不良行为后不感到内疚
无
有时
经常
*
27. 易嫉妒
无
有时
经常
*
28. 好吃不能作为食物的东西（请说明内容）
无
有时
经常
*
29. 除怕上学外，还害怕某些动物、处境或地方
无
有时
经常
*
30. 怕上学
无
有时
经常
*
31. 怕自己想坏念头或做坏事
无
有时
经常
*
32. 觉得自己必须十全十美
无
有时
经常
*
33. 觉得或抱怨没有人喜欢自己
无
有时
经常
*
34. 觉得别人存心捉弄自己
无
有时
经常
*
35. 觉得自己无用或有自卑感
无
有时
经常
*
36. 身体经常弄伤，容易出事故
无
有时
经常
*
37. 经常打架
无
有时
经常
*
38. 常被人戏弄
无
有时
经常
*
39. 爱和出麻烦的儿童在一起
无
有时
经常
*
40. 听到某些实际上没有的声音（请说明内容）
无
有时
经常
*
41. 冲动或行为粗鲁
无
有时
经常
*
42. 喜欢孤独
无
有时
经常
*
43. 撒谎或欺骗
无
有时
经常
*
44. 咬指甲
无
有时
经常
*
45. 神经过敏，容易激动或紧张
无
有时
经常
*
46. 动作紧张或带有抽动性（请说明内容）
无
有时
经常
*
47. 做恶梦
无
有时
经常
*
48. 不被其他儿童喜欢
无
有时
经常
*
49. 便秘
无
有时
经常
*
50. 过度恐惧或担心
无
有时
经常
*
51. 感到头昏
无
有时
经常
*
52. 过份内疚
无
有时
经常
*
53. 吃得过多
无
有时
经常
*
54. 过份疲劳
无
有时
经常
*
55. 身体过重
无
有时
经常
*
56. 找不到原因的躯体症状（请选择具体表现）【多选题】
疼痛（若有，请说明频率:有时、经常）
头痛（若有，请说明频率:有时、经常）
恶心想吐（若有，请说明频率:有时、经常）
眼睛有问题（若有，请说明什么问题及频率:有时、经常）
发疹或其他皮肤病（若有，请说明频率:有时、经常）
腹部疼痛或绞痛（若有，请说明频率:有时、经常）
呕吐（若有，请说明频率:有时、经常）
其他（请说明具体症状及频率）
*
57. 对别人身体进行攻击
无
有时
经常
*
58. 挖鼻孔、皮肤或身体其他部分（请说明内容）
无
有时
经常
*
59. 公开玩弄自己的生殖器
无
有时
经常
*
60. 过多地玩弄自己的生殖器
无
有时
经常
*
61. 功课差
无
有时
经常
*
62. 动作不灵活
无
有时
经常
*
63. 喜欢和年龄较大的儿童在一起
无
有时
经常
*
64. 喜欢和年龄较小的儿童在一起
无
有时
经常
*
65. 不肯说话
无
有时
经常
*
66. 不断重复某些动作，强迫行为（请说明内容）
无
有时
经常
*
67. 离家出走
无
有时
经常
*
68. 经常尖叫
无
有时
经常
*
69. 守口如瓶，有事不说出来
无
有时
经常
*
70. 看到某些实际上没有的东西（请说明内容）
无
有时
经常
*
71. 感到不自然或容易发窘
无
有时
经常
*
72. 玩火（包括玩火柴或打火机）
无
有时
经常
*
73. 性方面的问题（请说明内容）
无
有时
经常
*
74. 夸耀自己或胡闹
无
有时
经常
*
75. 害羞或胆小
无
有时
经常
*
76. 比大多数孩子睡得少
无
有时
经常
*
77. 比大多数孩子睡得多（请说明多多少）
无
有时
经常
*
78. 玩弄粪便
无
有时
经常
*
79. 言语问题（请说明内容，例如口吃不清）
无
有时
经常
*
80. 茫然凝视
无
有时
经常
*
81. 在家偷东西
无
有时
经常
*
82. 在外偷东西
无
有时
经常
*
83. 收藏自己不需要的东西（请说明内容，不包括集邮等爱好）
无
有时
经常
*
84. 怪异行为（请说明内容）
无
有时
经常
*
85. 怪异想法（请说明内容）
无
有时
经常
*
86. 固执、绷着脸或容易激怒
无
有时
经常
*
87. 情绪突然变化
无
有时
经常
*
88. 常常生气
无
有时
经常
*
89. 多疑
无
有时
经常
*
90. 咒骂或讲粗话
无
有时
经常
*
91. 声言要自杀
无
有时
经常
*
92. 说梦话或有梦游（请说明内容）
无
有时
经常
*
93. 话太多
无
有时
经常
*
94. 常戏弄他人
无
有时
经常
*
95. 乱发脾气或脾气暴躁
无
有时
经常
*
96. 对性的问题想得太多
无
有时
经常
*
97. 威胁他人
无
有时
经常
*
98. 吮吸大拇指
无
有时
经常
*
99. 过分要求整齐清洁
无
有时
经常
*
100. 睡眠不好（请说明内容）
无
有时
经常
*
101. 逃学
无
有时
经常
*
102. 不够活跃，动作迟钝或精力不足
无
有时
经常
*
103. 闷闷不乐，悲伤或抑郁
无
有时
经常
*
104. 说话声音特别大
无
有时
经常
*
105. 喝酒或使用成瘾药（请说明内容）
无
有时
经常
*
106. 损坏公物
无
有时
经常
*
107. 白天遗尿
无
有时
经常
*
108. 夜间遗尿
无
有时
经常
*
109. 爱哭诉
无
有时
经常
*
110. 希望成为异性
无
有时
经常
*
111. 孤独、不合群
无
有时
经常
*
112. 忧虑重重
无
有时
经常
*
113. 请写出您孩子存在的但上面未提及的其他问题:
无
有时
经常
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