某社区慢阻肺患者健康护理与康复治疗问卷调查

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1. 您的性别:
男
女
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2.您的年龄
40-59岁
60-79岁
80岁及以上
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3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中 / 中专
大专及以上
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4. 月人均收入（元）:
≤3000
3001-5000
>5000
无收入
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5. 医疗保障类型:
城镇职工医保
城乡居民医保
无医保
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6. 居住情况:
独居
与家人同住
7. 确诊慢阻肺时长:年*
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8. 病情分级（医生诊断）:
轻度
中度
重度 / 极重度
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9. 近 1 年急性加重次数:
0 次
1-2 次
≥3 次
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10. 合并其他慢性病（可多选）:【多选题】
无
高血压
糖尿病
冠心病
焦虑 / 抑郁
其他
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11. 吸烟史:
无
已戒烟（时长）
目前吸烟(时长）
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12. 确诊后是否接受过疾病知识讲解:
是
否
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13. 目前是否规律使用慢阻肺药物:【多选题】
是
否（原因可多选:
忘记
经济压力
副作用
其他
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14. 目前是否进行家庭氧疗:【多选题】
是（每日小时）
否（原因可多选:
医生未建议
设备贵
不会用
其他
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15.老人使用吸入装置的情况
会（独立操作）
不会（需人指导）
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16. 是否接受过中医调理（中药 / 针灸 / 艾灸等）:
是
否
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17. 是否进行康复训练（腹式呼吸 / 慢走等）:【多选题】
是
否（原因可多选:
无人指导
身体不便
不清楚方法
其他
18. 若进行训练:每周次，每次分钟*
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19. 训练指导形式:
专业人员指导
自行学习
无指导
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20. 是否参加过社区慢阻肺宣教活动:
是
否
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21. 社区服务便捷性/满意度:
便捷（满意）
一般
不便捷（不满意）
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22. 最需要的社区服务（可多选）【多选题】
①药物使用指导
②吸入装置培训
③个性化康复方案
④家庭氧疗指导
⑤上门护理
⑥健康知识科普
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23.用药依从性评分（1 = 完全不符合，5 = 完全符合）
12345
能按医生嘱咐的剂量、时间服药
能按医生嘱咐的剂量、时间服药
病情稳定时不擅自停药 / 减药
病情稳定时不擅自停药 / 减药
忘记服药后会及时补服
忘记服药后会及时补服
*
24.康复执行度评分（1 = 完全不符合，5 = 完全符合）
12345
能按方案完成康复训练
能按方案完成康复训练
身体稍有不适仍坚持基础康复训练
身体稍有不适仍坚持基础康复训练
能长期坚持康复训练，不半途而废
能长期坚持康复训练，不半途而废
*
25.疾病认知程度（1 = 完全不了解，5 = 非常了解）
12345
慢阻肺的诱发因素与急性加重症状
慢阻肺的诱发因素与急性加重症状
长期规范治疗的重要性
长期规范治疗的重要性
康复训练与饮食注意事项
康复训练与饮食注意事项
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