一（5）班学生情况调查

孩子姓名：



家庭情况【多选题】

正常

单亲

离异

重组家庭

孩子是否能正常进行体育运动或者偶尔的剧烈运动？：如：跑步、打球、跳绳等。

孩子是否对某种食物存在严重过敏症状？（或其他病史）

每天晚上孩子是否养成半小时学习的好习惯？都学习哪些内容？

【多选题】

今后您打算如何辅导孩子完成家庭作业？【多选题】

口头询问是否完成

让孩子自己负责

请别人帮忙

亲自检查，但只检查是否完成，不管对错

亲自检查，发现错误或书写不认真及时指导纠正

孩子的汉语拼音认识程度如何？【多选题】

幼儿园未交过，完全不认识

家里或幼儿园教过一些，认识一部分

全部认识，并能正确认读

10.

孩子会做简单的计算题吗？【多选题】

11.

孩子的识字量如何？【多选题】

认字很少

常用的字基本都认识

12.

孩子平时的阅读情况如何？【多选题】

很喜欢阅读，平时会主动看书

没有阅读的习惯，更喜欢其他运动

在父母的陪伴下，偶尔能静心阅读

纸质书阅读不多，但有听故事的习惯

13.

孩子视力如何？是否有近视症状？

14.

家长本人是否有意愿担任班级家委，为班级贡献一份力量?(事情不复杂，不要有心里负担哦!相信您的付出，孩子会看在眼里，以您为榜样，更有集体荣誉感!)

(1)会长1名:负责协助老师组织、落实班级各项工作;及时向老师反馈家长们的意见等。

(2)财务1名:负责管理班级爱心义卖活动款项等。

(3)采购员2名:负责协助老师购买班级各项活动用品，如教室文化布置、运动会横幅等。

(4)宣传委员1名:负责班级活动拍摄

【多选题】

是（并备注想担任的委员）

否