观音桥社区老年人养老服务需求调查问卷

2025年成都市社会组织发展专项基金支持——“颐养天年，乐享桑榆”社区养老服务体系建设项目


观音桥社区老年人养老服务需求调查问卷


尊敬的居民朋友：

您好！为了更好地了解居民对养老服务的需求，以便后续为老年群体提供更优质的服务，我们特此开展本次调查。请您根据自身或家庭成员的实际情况，认真填写以下问卷。感谢您的支持与配合！此次问卷仅供调研使用，不会泄露您的隐私，请放心！
*
1.
您的姓名
*
2.
您的手机号码
*
3.
您的现居住地址是
*
4.
您的性别
男
女
*
5.
您的年龄
*
6.
您的基本情况
特困
最低生活保障家庭
最低生活保障边缘家庭
失独家庭
以上都不是
*
7.
您的居住情况【多选题】
独居
与配偶同住
与子女同住
与亲戚同住
其他（请说明）
*
8.
您的退休金或收入情况
无收入
1000元以下
1000-3000元
3000-5000元
5000元以上
*
9.
自评健康状态
很好
较好
一般
较差
很差
*
10.
患病情况【多选题】
无慢性病
高血压
糖尿病
心脏病
关节炎
认知障碍（如阿尔兹海默等）
其他疾病（请说明）
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11.
日常生活自理能力
完全自理：吃饭、穿衣、洗澡、上厕所、室内走动等均能独立完成。
半失能：部分活动需要他人帮助。
完全失能：全部活动都需要依赖他人。
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12.
您乐于接受哪种养老服务方式【多选题】
居家养老（依靠家庭成员或上门服务）
社区养老（依托社区养老服务设施、体系）
机构养老（入住养老院、老年公寓等）
旅居养老（到外地居住疗养）
其他（请说明）
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13.
您是否需要以下生活照料服务【多选题】
助餐服务
助浴服务
助医、助行服务
助洁服务（家政/清洁卫生）
其他（请说明）
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14.
您是否需要以下安全与应急服务【多选题】
安全防护设施
紧急救助服务
安全知识培训
其他（请说明）
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15.
您是否需要以下康复护理服务【多选题】
定期体检
常见病/慢性病诊疗
康复护理、照护技能指导
药物配送
其他（请说明）
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16.
您是否需要以下健康管理服务【多选题】
定期血压血糖监测
健康咨询/慢病管理
疾病预防科普讲座
老年痴呆/认知障碍干预
其他（请说明）
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17.
您是否需要以下精神慰藉服务【多选题】
心理咨询
情绪疏导
陪伴支持
上门探访
其他（请说明）
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18.
您是否需要以下社会参与服务【多选题】
娱乐活动（如唱歌、跳舞等）
学习教育（如技能学习、手工等）
社交活动
成为社区志愿者，参与志愿服务活动
其他（请说明）
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19.
您希望社区能提供什么服务【多选题】
养老服务政策宣传
老年福利申请代办
养老服务资源对接
为老年人提供文体娱乐场所
为老年人建设长者食堂
开展老年人反诈知识宣传
其他（请说明）
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20.
如果社区提供高质量的专业养老服务，您是否愿意自费购买
非常愿意
比较愿意
看情况
不太愿意
完全不愿意
其他（请说明）
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21.

您对现有或未来养老服务有哪些意见或建议?或者最希望社区优先解决的一个问题是什么？

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