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2021.2.21祁家皂完小三一班学生信息表
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*
1.
监护人姓名
*
2.
监护人电话
*
3.
学生姓名
*
4.
学生体温
*
5.
本人居住地
蔚县
外地
6.
目前居住地( )省( )市( )县/区
7.
今日是否返蔚
是
否
8.
返蔚后居住地：( )乡/镇( )村/小区
*
9.
今日是否离开蔚县
是
否
10.
今日离开蔚县要去哪里？()省()市()县/区
*
11.
学生及家庭成员有无往返中高风险地区
有
无
12.
中高风险地区是()省()市()县/区()镇/乡()村/小区
13.
往返中高风险地区人姓名，电话，以及与学生关系
*
14.
学生及家庭成员有无外地返蔚
有
无
15.
学生及家庭成员从哪里返蔚()省()市()县/区()镇/乡()村/小区
16.
返蔚人姓名，电话
17.
返蔚人与学生关系
【
最少
选择1项】
学生本人
其他
*
18.
返蔚后居住()镇/乡()村/小区
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2021.2.21祁家皂完小三一班学生信息表
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