盆底手术后疼痛体验调查问卷

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您是否经历过以下类型的疼痛感觉？

请根据您最常感受到的感觉，在每行选择“是”或“否”

	是	否
尖锐刺痛 (Sharp/stabbing)
尖锐刺痛 (Sharp/stabbing)
灼烧感 (Burning)
灼烧感 (Burning)
酸痛/钝痛 (Aching)
酸痛/钝痛 (Aching)
抽痛/搏动性疼痛 (Throbbing)
抽痛/搏动性疼痛 (Throbbing)
压迫感或沉重感 (Pressure or heaviness)
压迫感或沉重感 (Pressure or heaviness)

其他疼痛部位

如有上述未列出的疼痛部位，请填写

您的疼痛是持续存在还是间歇出现？

持续不断，没有完全缓解的时候

每天大部分时间都有

每天有几次明显的发作

偶尔发作，不是每天都有

11.

与您接受盆底手术前相比，您现在的疼痛频率如何？

13.

其他疼痛触发因素

如有上述未列出的疼痛触发因素，请填写

15.

在过去四周内，请用0-10分给您的疼痛打分

0分代表完全不痛，10分代表您能想象到的最剧烈的疼痛

您最痛的时候是几分？
您最痛的时候是几分？
您最不痛的时候是几分？
您最不痛的时候是几分？
您平均的疼痛程度是几分？
您平均的疼痛程度是几分？

16.

在过去四周内，您有多少天完全没有感到任何疼痛？

17.

在过去四周内，由于疼痛，您在以下方面的困难程度如何？

	没有困难	轻微困难	中度困难	非常困难	完全无法做到
日常家务 (如打扫、做饭、洗衣)
日常家务 (如打扫、做饭、洗衣)
工作 (包括有偿工作和志愿工作)
工作 (包括有偿工作和志愿工作)
体育锻炼或行走
体育锻炼或行走
社交活动 (与朋友、家人聚会)
社交活动 (与朋友、家人聚会)
娱乐或爱好
娱乐或爱好

18.

在过去四周内，疼痛对以下方面的影响频率如何？

	完全没有	很少	有时	经常	总是
影响了您的情绪/心情 (如感到沮丧、焦虑)
影响了您的情绪/心情 (如感到沮丧、焦虑)
影响了您的睡眠 (难以入睡或容易醒)
影响了您的睡眠 (难以入睡或容易醒)
影响了您与伴侣/家人的关系
影响了您与伴侣/家人的关系

19.

您尝试过以下哪些方法来缓解疼痛？【多选题】

可多选

处方止痛药

非处方止痛药（如布洛芬、对乙酰氨基酚）

外用止痛药膏或凝胶

物理治疗/盆底康复治疗

心理治疗/心理咨询

自然疗法（如针灸、按摩、热敷、冷敷、冥想）

神经阻滞注射

未尝试任何方法

20.

其他疼痛缓解方法

如有上述未列出的疼痛缓解方法，请填写

21.

整体而言，您觉得这些方法在控制您的疼痛方面效果如何？

22.

在接受盆底手术后，您是否出现过以下情况？

	是	否	不确定
感染 (如尿路感染、手术部位感染)
感染 (如尿路感染、手术部位感染)
对缝线或网片等材料的反应或过敏
对缝线或网片等材料的反应或过敏
新的肠道或膀胱问题
新的肠道或膀胱问题
医生告知您出现了“网片暴露”或“网片侵蚀”
医生告知您出现了“网片暴露”或“网片侵蚀”
出现了新的、持续的疼痛综合征 (如纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征)
出现了新的、持续的疼痛综合征 (如纤维肌痛、复杂区域疼痛综合征)
被诊断出新的自身免疫性疾病
被诊断出新的自身免疫性疾病

23.

在过去四周内，您是否感觉您的疼痛与您的情绪或心理压力有明显关联？

24.

请补充任何您认为重要的、但本问卷未提及的疼痛相关经历或问题