医联体框架下关于社区居民基层首诊意愿及影响因素问卷调查表

您好！本问卷旨在了解居民的基层卫生机构首诊意愿及影响因素，所有信息仅用于学术研究使用，我们将对您的个人信息进行严格保密。请您根据实际情况填写，感谢您抽出宝贵的时间参与本次问卷调查，祝您生活愉快!

说明：本问卷所称“医联体”主要指城市医疗集团，即由三级医院牵头，联合社区卫生服务机构、康复及护理等机构，实现资源共享、双向转诊、检查互认、处方流动与服务衔接的协作模式。

“基层首诊”指居民在出现健康问题、初次就医时，首先选择到基层卫生机构接受诊疗，而非直接前往二、三级医院的行为。其中的“基层卫生机构”是指面向全体城乡居民提供最基本医疗卫生服务的机构，在本问卷中主要是指社区卫生服务中心、社区卫生服务站。
一、个人基本情况
1、您目前的居住地： 市 区/县*
*
2、您的性别
男
女
*
3、您的年龄
①18岁-35岁
②36岁-45岁
③46岁-59岁
④60岁-69岁
⑤70岁及以上
*
4、您的受教育程度
①初中及以下
②高中或中专
③大专
④本科
⑤硕士研究生及以上
*
5、您目前的职业
①公务员或事业单位人员
②企业职工
③个体经营/灵活就业
④在校学生
⑤农民
⑥离退休人员
⑦无业/待业
⑧其他:
*
6、您的婚姻状况
①已婚
②未婚
③离异或丧偶
*
7、家庭年收入
①≤5万元
②5-10万元（包括10万元）
③10-15万元（包括15万元）
④15-20万元（包括20万元）
⑤>20万元
*
8、目前参加的医疗保险类型（可多选）【多选题】
①城乡居民医保
②城镇职工医保
③商业医疗保险
④大病医疗保险
⑤没有参加
⑥其他 （请填在空格处）
二、健康状况及实际就医情况
*
9、总体来说，您认为您目前的身体状况是
①很好（精力充沛，很少生病）
②较好（偶尔小病，总体健康）
③一般（有时有不适感，但能正常生活）
④较差（身体有明显病痛，需经常就医或服药）
*
10、您是否患有经医生诊断的慢性病
①是 （请注明病种: ）
②否
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11、目前的身体状况对您的日常活动（工作、家务、出行）有多大影响？
①没有影响
②影响很小
③一般
④影响较大
⑤影响很大
*
12、过去12个月内，您因身体不适实际就诊或自行买药的次数？
①0次
②1-2次
③3-5次
④6次及以上
*
13、在过去12个月内，您因为身体不适去看病或拿药时，多数情况下首先去的机构是
①社区卫生服务中心/站
②二级医院
③三级医院
④私人诊所
⑤仅到药店自行买药
*
14、您是否曾经到过基层医疗机构（社区卫生服务中心/站）就诊
① 从未去过
② 去过，但已超过12个月
③ 去过，12个月以内
*
15、您去基层医疗机构（社区卫生服务中心/站）就诊的主要原因是什么
(填写提示:如果您最近一次在基层就诊，请回忆最近一次的情况;如果您最近一次不在基层就诊，请回忆您印象最深或上一次去基层的情况)
【多选题】
①感冒、发烧、拉肚子等常见病（小毛病）
②高血压、糖尿病等慢性病复查或开药
③在基层体检或随访中发现指标异常，需要定期复查监测
④突发剧烈疼痛或意外受伤（如腹痛、骨折）
⑤其他（请注明）:
*
16、您对之前去基层看病的经历满意吗?
①非常满意
②比较满意
③一般
④比较不满意
⑤非常不满意
三、对医联体的认知
*
17、您是否了解或听说过“医联体”这一概念
①完全不了解
②不太了解
③一般
④比较了解
⑤非常了解
*

18、您是否了解或听说过“医联体”提供的以下具体服务内容？（每行勾选一项）

完全不了解不太了解一般比较了解非常了解
①参与家庭医生签约服务
①参与家庭医生签约服务
②双向转诊（基层转上级医院，上级转基层康复）
②双向转诊（基层转上级医院，上级转基层康复）
③远程会诊（通过视频等方式请上级医院专家看病）
③远程会诊（通过视频等方式请上级医院专家看病）
④上下级医院的检查结果互认
④上下级医院的检查结果互认
⑤上级医院专家到基层坐诊
⑤上级医院专家到基层坐诊
四、基层首诊意愿
（一）您对基层首诊的看法
*
19、我认为选择基层首诊是明智的就医选择
①完全不同意
⑤非常同意
*
20、我认为选择基层首诊是便捷的就医选择
①完全不同意
⑤非常同意
*
21、我认为到基层首诊是划算且值得的（能少花钱、省时间、还能看得好病）
①完全不同意
⑤非常同意
（二）身边人对基层首诊的看法
*
22、我患病时，家人及亲友会建议我优先去基层卫生机构首诊
①完全不同意
⑤非常同意
*
23、如果身边多数亲友、邻居都愿意到基层首诊，这种氛围会影响我
①完全不同意
⑤非常同意
（三）您对基层就诊的把握与信心
*
24、我清楚去基层就诊要先做什么、每一步该怎么办
①完全不同意
⑤非常同意
*
25、我有信心独立在基层卫生机构完成从挂号、看诊到取药的整个过程
①完全不同意
⑤非常同意
（四）对基层服务的信任
*
26、我信任基层医生的专业能力
①完全不同意
⑤非常同意
*
27、我信任基层医疗机构的技术水平能满足常见病、多发病的治疗需要
①完全不同意
⑤非常同意
*
28、我信任基层医生能如实判断病情，清楚自己处理不了的会主动为我转诊
①完全不同意
⑤非常同意
（五）首诊行为意向与可达性
*
29、假如身体不舒服时，我愿意优先选择到基层卫生机构首诊
①完全不同意
②比较不同意
③一般
④比较同意
⑤非常同意
*
30、您从家到基层医疗机构（社区卫生服务中心/站）通常需要多长时间
①10分钟以内
②11分钟-30分钟
③超过30分钟
④不清楚
（六）对基层卫生机构及医联体政策的感知评价
*

31、请根据您的实际感受，进行勾选

完全不同意比较不同意一般比较同意非常同意
①我认为基层医保报销比例高，能覆盖我大部分就诊花费
①我认为基层医保报销比例高，能覆盖我大部分就诊花费
②我认为基层卫生机构的药品种类能满足我的需求
②我认为基层卫生机构的药品种类能满足我的需求
③我认为基层卫生机构的设施设备较好、环境整洁
③我认为基层卫生机构的设施设备较好、环境整洁
④我认为经常有上级医院的专家到基层坐诊，不用专门跑大医院
④我认为经常有上级医院的专家到基层坐诊，不用专门跑大医院
⑤我认为社区医生开的转诊手续不麻烦，能顺利转到上级医院
⑤我认为社区医生开的转诊手续不麻烦，能顺利转到上级医院
⑥我认为病情稳定后，我能顺利从上级医院转回社区继续康复
⑥我认为病情稳定后，我能顺利从上级医院转回社区继续康复
⑧我认为基层医生会耐心听取病情，并关心我的家庭和生活情况
⑧我认为基层医生会耐心听取病情，并关心我的家庭和生活情况
⑨我认为家庭医生会定期随访，并关注我身体状况的变化
⑨我认为家庭医生会定期随访，并关注我身体状况的变化
⑩我认为转诊到上级医院后，社区医生仍会跟进我后续的治疗情况，持续关注我的身体状况
⑩我认为转诊到上级医院后，社区医生仍会跟进我后续的治疗情况，持续关注我的身体状况
五、家庭医生签约服务
*
32、您与家庭医生签约了吗
①是
②否
*
33、您对家庭医生提供服务的满意程度
①非常满意
②比较满意
③一般
④比较不满意
⑤非常不满意
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34、如果您目前尚未签约家庭医生，主要原因是什么?（可多选）【多选题】
①根本不知道有这项服务（完全没听说过家庭医生）
②知道有这回事，但不知道怎么办理（流程不清楚）
③担心签约后会被限制去大医院的权利
④身体很健康，平时很少生病，觉得没必要
⑤没感觉有什么特别服务
⑥社区医生水平有限，看不了我的病，不想在社区签约
⑦社区医院药不全，去了也开不到我想吃的药
⑧大医院看病虽然挤，但习惯了且更信任大医院，不想换地方
⑨其他（请注明）:
问卷结束，再次感谢您的配合！祝您身体健康！
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