儿童听觉表现量表 (CHAPS)


*
1.
儿童姓名:
*
2.
家庭语言:【多选题】

普通话
英语
方言
其他语言
3.
儿童学校:
*
4.
儿童所在年级:
小班
中班
大班
一年级
二年级
三年级
四年级
五年级
六年级
其他年级
*
5.
填表人:
*
6.
儿童是否使用助听设备
是,使用助听器
是,使用人工耳蜗
是,使用助听器及人工耳蜗
否
*
11.
儿童是否进行康复训练
是,请填写具体多少年
否
*
12.
儿童是否确诊以下疾病【多选题】
无
智力障碍
孤独症谱系障碍(ASD)
读写障碍
注意缺陷多动障碍(ADHD)
其他已确诊疾病
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