鼻炎/哮喘急性发作表
问卷说明
亲爱的患者：
若您既往存在鼻炎/哮喘//CARAS急性发作的记录，请填写该表格
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鼻炎/哮喘急性发作表
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1.
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您的性别：
男
女
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请输入您的出生日期：
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4.
请输入您的手机号码：
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5.
发作日期
年/月/日
*
6.
发作时间
晨起
白天
夜间
持续
*
7.
主要症状
【多选题】
喘息
气短
胸闷
咳嗽
鼻塞
流涕（清水样 /脓性)
喷嚏
鼻痒
*
8.
严重程度
1级（轻度，不影响活动）
2级（中度，活动受限）
3级（重度，需急诊）
程度
程度
*
9.
用药记录（名称+剂量）
例：沙丁胺醇 1吸或：氯雷他定 10mg
*
10.
是否缓解
是
否
11.
附加信息（可选）
近期是否感冒/感染：
是
否
12.
附加信息（可选）
过敏原接触史：
花粉
尘螨
其他
13.
附加信息（可选）
夜间症状影响睡眠
无
轻度
重度
14.
其他（选填）
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