社区失能老人AI跌倒风险预警服务需求调查问卷

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1.
您的姓名
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2.
您的年龄
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3.
您的电话
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4.
您的居住地
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5.
您的性别
A.女
B.男
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6.
您目前的婚姻状况
A.已婚
B.未婚
C.丧偶
D.离异
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7.
您目前和谁一起居住
A.独居
B.与配偶或伴侣同住
C.与其他家人同住
D.与亲友同住
E.与非亲属关系的人居住
F.其他
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8.
您在跌倒发生前的一年内发生跌倒次数：
A．无跌倒
B.1次跌倒
C.2 次跌倒
D.3次或更多次
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9.
跌倒后造成损伤程度：
A．无损伤
B．轻度损伤，不需要医疗处置，如小擦伤，碰伤
C．中度损伤，需要医疗处置，例如大的擦伤、碰伤、扭伤、拉伤
D．严重损伤（骨折、脱臼、严重拉伤等）
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10.
影响自身平衡能力和灵活性的疾病种数或病理状态：
呼吸系统疾病（气喘、哮喘、慢性阳塞性肺疾病、肺纤维化）、心脏病（缺血性心脏病、心绞痛、心力衰竭、心律失常、冠状动脉旁路移植术术后仍然心律不齐、呼吸短促）；其他神经学疾病（脑肿瘤、多发性硬化、脊神经损伤、周围神经损伤）、糖尿病、高血压、体位性低血压、脑梗死、白内障、骨关节炎（下肢、背部、颈部、中重度的上肢）、骨质疏松症、下肢关节置换、下肢截肢（腿、局部脚或大脚趾）、痴呆、帕金森病、癫痫、重症肌无力、抑郁症、前庭障碍（梅尼耳综合征、良性阵发性体位性眩晕、前庭功能减退）、头晕、眩晕（过去一年中站着、行走、转身、转头、在床上翻身时经常感到头晕）
A．无
B.1-2种
C.3-4种
D.≥5种
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11.
视力异常：看物体不清楚，如电视、小路上的裂缝；判断距离有困难，如下楼梯、距离汽车的距离；弱光线下视觉障碍，如黄昏时看大物体、台阶、楼梯不清楚：复视（看物体有重影），上述问题有无；
A．视力无异常
B．视力有异常
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12.
听力异常：如传导性听力丧失，老年性耳聋等
A.听力无异常
B．听力有异常
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13.
躯体感觉异常：大多数时问腿脚发麻，痛温觉、触觉下降（冻僵、问歇性麻木感外）
A．无异常
B．有异常
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14.
认知状况评估：
①今天是几号？（年月日都对才算正确）
②今天是星期几？
③这是什么地方？
④您家住在什么地方？（区、路、赤、号）
⑤您多大年纪了？
⑥您的出生年月日？
⑦您母亲叫什么名字？
⑧从10一个个倒数
⑨请按要求去做"闭上你的眼睛"
⑩认出在场的人（如：问老人调查者是来做什么的？)
A．认知功能完整，答对9-10道题
B．轻度认知功能障碍，答对7-8道题
C．中度认知功能障碍，答对5-6道题
D．重度认知功能障碍，答对≤4道题
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15.
评估老人有无足部疾病影响正常步行，例如鸡眼且有疼痛感、脚趾囊肿、痛风、扁平足、踝关节或脚肿胀、糖尿病足
A.无
B．有
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16.
大小便能否控制：经历过尿或大便失禁；经常需要冲进厕所以避免尿失禁
A．能
B．不能
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17.
大多数夜间需去厕所≥3次（应用导尿管或夜间用夜壶判为否）
A．否
B．是
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18.
评估者观察老人步行、转身时，有看上去不稳或失去平衡的危险吗？不能基于他们自述。（如果平时使用助行器，只评一项；如果只是有时才用助行器，则按照不使用助行器评分。评分有波动时，按最摇摆不稳时评分）
A．没有观察到摇摆不稳
B．做以上任何一项活动时看上去不稳或者通过调整、总是扶着家具等使其看上去平稳
C．步行时看上去相当不稳，需要监督或做了调整但仍看上去不稳
D.在步行或转身时总是或严重不稳，需要他人用手帮助
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19.
服用容易导致跌倒的药物种数：
（镇静剂、抗抑郁药、抗焦虑药、抗癫痛药、催眠药、中枢性镇痛药、地高辛、利尿剂、a类抗心律失常药，前庭功能抑制药、降血糖药、降压药、化疗药）
A．无
B.1-2种
C.3种
D.4种或更多
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20.
功能性行为评估：
A．总是知道自己目前的活动能力，如果需要会寻求适当帮助
B．人体上知道目前的能力，但有偶尔的冒险行为，如偶尔步行或活动时不用必需的助行器，偶尔做出超出自己能力的活动
C．低估自己能力，有不适当地害怕行为《因为害怕跌倒而限制自己活动，但能安全完成，如在社区内步行）
D．过高估计自己能力，有频繁的冒险行为（如拒绝适当的帮助，攀爬梯子或家具等）
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21.
在个人日常生活照护活动方面（穿衣、洗澡、如则），需要帮助情况：
A．能够完全独立完成
B．需要有人在场照看监督，但是不需要用手帮忙
C．需要有人用手帮忙，一项或以上个人护理活动
D．所有个人照护活动都需要他人照顾帮助
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22.
在工具性日常活动中（包括做家务、做饭、洗衣服、购物），需要帮助情况：
A．能够完全独立完成
B．需要有人在场或陪伴，但不需要帮助，如与他人一起购物
C．大多数情况下以上一项或更多活动需要帮助，如开车送去购物，重点的家务活
D．做以上任何活动时都需要他人帮助，包括小的家务，如销床、换床单、做饭等
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23.
身体活动的程度：询问老人身体活动的水平，根据其健康状况和所能承受的运动量进行评价。例如对于健康老人来说一周逛3次超市并不算很活跃，但是对于患有某些疾病的老人来说，这足以保持健康。
A．非常活跃（每周锻炼大于或等于3次）
B．一般活跃（每周锻炼小于2次）
C．不太活跃（很少离开家）
D．不活跃（很少离开家星的某个房间）
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24.
能占在自己家内安全行走：
A．不需助行器，可独立行走
B.．总是在使用助行器的情况下可独立行走
C．在接受监督或他人帮助的情况下可安全行走
D．无法安全行走；使用助行器时可保证步行安全但老人总是不使用它或者需要他人帮助／监督，但总是不接受
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25.
能否在社区内安全行走：观察老人在使用助行器时的步行和转身情况。
A.不需助行器，可独立行走或者老人根本就不去社区
B．总是在使用助行器的情况下可在社区内独立行走
C．在接受监督或身体帮助的情况下可在社区内安全行走
D．使用助行器时可保证步行安全但老人总是不使用它或者需要他人帮助／监督，但总是不接受；不能安全使用助行器
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26.
评估老人居家内环境危险因素:
①照明光线适度，方便老人可以看清屋内物品及家具、通道等设置。
②平时穿的鞋子大小合适，平时穿的鞋子能防滑。
③家中老人常使用的椅了及床高度合适，可使具容易起身及坐下，并配有扶手以协助移动。
④运用对比的颜色区分门口、楼梯高度的变化。
⑤浴室地板铺设防滑排水垫，浴缸内有防滑垫。
⑥马桶设有抓押的固定扶于可使用。
⑦使用坐式马桶且高度适当，可方便老人起身及坐下。
⑧楼梯有装设固定的扶手。
⑨日常用品摆放整齐，无松散的地毯、电线、铁丝，不会造成绊倒。
⑩居民楼内楼梯台阶高度适当，楼梯台阶坡度适当。
A．居家环境安全
B．轻度环境危害：环境危害存在，需要健康教育和改善，例如不安全的地面覆盖物、东西摆放有点杂乱、走道上有家共设备、夜间照明不足、相邻台阶之间缺乏明显区别、浴室间缺少防滑垫、脚下有宠物乱跑
C．环境危害存在， 并需要职业治疗师正式评估和干预，比如浴室间或楼梯安装栏杆，楼梯不安全，需要一个缓坡，B 选项中列举的某一个问题特别严重
D. 存在多个（≥3个）环境危害，需要职业治疗师正式评估和干预
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27.
您跌倒的发生地点主要在哪里？
A 卧室
B 卫生间/浴室
C 客厅
D 楼道、走廊
E 阳台
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28.
您发生跌倒的主要危险因素有哪些？【多选题】
A 身体自身因素（肌力差、平衡差、视力下降、疾病、药物）
B 居家环境因素（地面湿滑、障碍物、光线差）
C 心理因素（害怕跌倒、急躁行动）
D 照护相关因素（照护看护不到位）
E 外部公共环境因素
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29.
您认为老年人跌倒会带来哪些严重的不良后果？（可多选）【多选题】
A 骨折、颅脑损伤等身体外伤
B 产生跌倒恐惧心理，减少日常活动
C 日常生活自理能力变差，失能程度加重
D 长期卧床，诱发压疮、肺部感染等并发症
E 严重时可造成死亡
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30.
对于AI防跌倒设备，您优先看重哪几点？（）【最多选择3项】
A报警反应灵敏，不误报、不漏报
B操作简单，老人不需要复杂学习
C保护隐私，视频数据不泄露
D设备价格实惠
E安装简单，不用改造家里环境
F续航时间长，不用频繁充电
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31.
如果使用AI设备预防失能老人跌倒，您最希望具备哪些监测报警功能？（可多选）【多选题】
A实时识别跌倒，立刻向家属/护工推送报警
B识别起身、下床危险动作，提前预警
C夜间监测老人活动异常，夜间风险提醒
D长时间倒地不动自动报警
E以上都不需要
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32.
您希望AI提供哪些照护辅助功能？（可多选）【多选题】
A语音提醒：提醒起身慢一点、防止摔倒
B记录老人活动轨迹，方便家属查看
C联动灯光，老人起夜自动开灯
D视频查看老人实时状态
E一键呼叫求助
F以上都不需要
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33.
您担心AI行为识别预警设备会泄露老人日常的隐私信息吗？
A. 非常担心
B. 比较担心
C. 一般
D. 不太担心
E. 完全不担心
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34.
您认为复杂的居家、社区环境（光线变化、障碍物等）会影响AI跌倒识别的准确度，进而阻碍系统推广吗？
A. 一定会
B. 大概率会
C. 不确定
D. 不太会
E. 完全不会
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35.
您认为设备采购、安装以及后续的运维费用是该AI预警系统推广的主要障碍吗？
A. 是主要障碍
B. 是较大障碍
C. 一般障碍
D. 障碍较小
E. 没有障碍
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