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糖尿患者自我调节疲劳与医学应对方案的相关性研究
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1.
您的性别:
A 男
B 女
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2.
您的年龄段:
18~44
44~60
60以上
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3.
您的学历:
初中及以下
高中/中专
大学专科
大学本科
研究生及以上
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4.
婚姻状况:
未婚
已婚
离异
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5.
居住情况
城市
农村
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6.
居住方式
独居
与配偶居住
与子女居住
与其他家属居住
其他
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7.
职业状态
在职
退休
无业
其他
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8.
糖尿病病程 ___年
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9.
糖尿病治疗方式
【多选题】
饮食控制
运动治疗
口服降糖药
胰岛素治疗
其他降糖治疗
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10.
是否合并糖尿病并发症
是
无
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11.
并发症类型
糖尿病视网膜病变
糖尿病肾病
糖尿病周围神经病变
糖尿病足
心脑血管疾病
其他
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12.
家庭成员是否参与过糖尿病管理
经常参与
偶尔参与
很少参与
从不参与
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13.
我感到精力充沛
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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14.
我能很轻松的设定目标
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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15.
我很难执行我的运动计划
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
16.
我有过要破坏某样东西的冲动
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
17.
做出决定对我来说不是困难
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
18.
我总是想一些不愉快的事情
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
19.
我很容易沮丧
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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20.
我试图回避讨论困扰我的事情
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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21.
我能很好的处理我的压力
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
22.
我总是无法控制自己的脾气
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
23.
与朋友联系对我来说很容易
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
24.
我很容易哭泣
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
25.
记住某事对我来说有困难
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
26.
坚持健康的饮食对我来说很容易
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
27.
我总是喜怒无常
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
*
28.
我有过殴打或伤害别人的冲动
非常不符合
不太符合
一般
比较符合
非常符合
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29.
你在多大程度上希望自己参与做出各种治疗决定?
非常希望
中等希望
有点希望
不希望
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30.
2你是否经常想与亲戚朋友谈论你的疾病?
不想
有时想
经常想
总是想
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31.
在讨论你的疾病的时候,你是否经常发现自己却在考虑别的事情?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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32.
你是否经常觉得自己要完全恢复健康是没有指望的?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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33.
几个月来,你从医生、护士等懂行的人那里得到多少有关疾病的知识?
极少
一些
较多
很多
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34.
你是否经常觉得,因为疾病,自己对今后各方面的事不关心了?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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35.
你在多大程度上愿意与亲友谈论别的事情,因为你没有必要老去考虑疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
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36.
在多大程度上,你的疾病使你以更积极的态度去考虑生活中的一些事?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
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37.
当想到自己的疾病时,你是否会做些别的事情来分散自己的注意力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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38.
你是否经常向医生询问,对于你的疾病你该如何去做?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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39.
当亲戚朋友与你谈起你的疾病时,你是否经常试图转换话题?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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40.
近几个月,你从书本、杂志、报纸上了解多少有关你的疾病的信息?
很多
较多
一些
极少
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41.
你是否经常觉得自己要向疾病屈服了?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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42.
在多大程度上你想忘掉你的疾病?
极低程度
一定程度
相当程度
很大程度
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43.
关于自己的疾病,你向医生问了多少问题?
没有
一些
较多
很多
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44.
遇到同样疾病的人,通常你会与他谈论多少有关疾病的细节?
极少
一些
较多
很多
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45.
你是否经常以看电影、电视等方式来分散自己对疾病的注意力?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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46.
你是否经常觉得自己对疾病无能为力?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
*
47.
亲朋好友向你询问病情时,你是否经常与他谈论很多病情细节?
总是这样
经常这样
有时这样
从不这样
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48.
对于你的疾病,你是否经常感到自己只能听天由命?
从不这样
有时这样
经常这样
总是这样
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糖尿患者自我调节疲劳与医学应对方案的相关性研究
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