糖尿病肾病患者恐惧疾病进展调研问卷

亲爱的病友:

        您好!感谢您在百忙之中参与本次调研。本次调研旨在了解糖尿病肾病患者对疾病进展的恐惧情况,所有收集到的信息仅用于学术研究,将严格保密您的个人隐私(姓名、病历号等信息均不填写),问卷填写无对错之分,请您根据自身真实感受如实作答即可。

        填写说明:1. 请仔细阅读每一道题目,根据自身实际情况/真实感受,在对应选项上打“√”;2. 每道题目仅选择一个答案,请勿遗漏、多选;3. 若有不理解的题目,可向现场调研人员咨询,切勿随意填写;4. 填写时间约15-20分钟,感谢您的理解与支持。

第一部分:一般资料问卷

请根据您的实际情况,如实填写以下信息(均为客观信息,严格保密)

*
您的性别:
*
您的年龄段:
<40岁
40~49岁
50~59岁
60~69岁
≥70岁
*
3. 文化程度:
小学及以下
初中
高中/中专
大专
本科及以上
*
4. 婚姻状况:
未婚
已婚/同居
离异
丧偶
*
5. 职业:
在职(含务农)
退休
无业
其他
*
6. 家庭月人均收入:
<2000元
2000-4999元
5000-9999元
≥10000元
*
7. 医疗费用支付方式:
城镇职工医保
城乡居民医保
自费
其他
8. 糖尿病病程:*
9. 糖尿病肾病(DKD)病程:*
*
10. DKD肾功能分期(可咨询医护人员):
CKD1期
CKD2期
CKD3期
CKD4期
CKD5期(透析/肾移植)
*
11. 是否合并其他糖尿病并发症(可多选):【多选题】
糖尿病视网膜病变
糖尿病神经病变
高血压
冠心病
脑血管疾病
高脂血症
其他:
*
12. 居住状况:
与家人同住
非家庭居住
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