山东省城乡老年人口腔健康与服务利用情况调查问卷

尊敬的先生／女士：

您好！我们正在进行一项关于老年人口腔健康与服务利用的研究，旨在了解相关情况，为改善公共卫生服务提供建议。本问卷采用匿名方式，所有数据仅用于统计分析，将严格保密。问卷填写大约需要8-10分钟。感谢您的支持与参与！

第一部分：基本情况

*

1．您居住在山东省哪个城市？

如：烟台市

*

3．您的性别：

男

女

*

4．您的年龄段：

60-69岁

70-79岁

80岁及以上

*

6．您目前的居住情况是：

独居

仅与配偶同住

与子女及孙辈同住

其他

第二部分：健康信念与行为

*

8．您平时每天刷牙几次？

不刷牙

1次

2次

2次以上

*

9 . 请表明您对以下说法的同意程度：

	很不同意	不同意	一般	同意	很同意
9.1 我认为我认为保持良好的口腔健康（如有一口好牙)非常重要
9.1 我认为我认为保持良好的口腔健康（如有一口好牙)非常重要
9.2 我认为定期检查、洗牙等预防性护理是值得的
9.2 我认为定期检查、洗牙等预防性护理是值得的
9.3 我觉得看牙医通常是一个痛苦且不愉快的经历
9.3 我觉得看牙医通常是一个痛苦且不愉快的经历
9.4 我认为人老了牙齿自然就会掉，没必要特意去治疗
9.4 我认为人老了牙齿自然就会掉，没必要特意去治疗

第三部分：资源与服务条件

10 . 经济与医疗保障

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10.1您个人月平均收入（包括养老金、子女赡养等）约为：

1000元及以下

1001-3000元

3001-5000元

5000元以上

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10.2您参加的主要医疗保险类型是？

城镇职工基本医疗保险

城乡居民基本医疗保险

商业医疗保险

无医疗保险

11 . 服务可及性

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11.1从您家到最近的正规牙科诊所，单程距离大约是？

1公里以内

1-3公里

3-5公里

5公里以上

*

11.4您主要通过什么渠道了解口腔健康知识或服务信息？【多选题】

12 . 社会支持与服务供给

*

12.1当需要看牙时，子女或亲友能否在经济或精神上（如陪伴、鼓励）提供支持？

*

12.2您所在的社区／村，有提供口腔服务的医疗机构（如卫生院、诊所）吗？

没有

有1家

有2家

有3家及以上

*

12.3过去一年，您所在的社区／村是否组织过免费的口腔健康检查或宣传活动？

第四部分：口腔健康状况与需求

*

13. 口腔健康影响程度量表

请回想过去一年内，您因牙齿、口腔或假牙问题而经历下列情况的频率

	从未	很少	有时	经常	总是
13.1 是否感到过牙齿或牙龈剧痛？
13.1 是否感到过牙齿或牙龈剧痛？
13.2是否因牙齿问题而感到心慌、不放松？
13.2是否因牙齿问题而感到心慌、不放松？
13.3是否感觉吃东西不方便？
13.3是否感觉吃东西不方便？
13.4 是否曾因为牙齿问题而感到难为情？
13.4 是否曾因为牙齿问题而感到难为情？
13.5 是否因口腔问题，影响了您的社交活动（如走亲访友）?
13.5 是否因口腔问题，影响了您的社交活动（如走亲访友）?
13.6 是否因口腔问题，睡眠受到影响？
13.6 是否因口腔问题，睡眠受到影响？

第五部分：口腔服务利用行为

*

15．过去一年里，您是否因为口腔问题看过牙医？如果看过，主要原因是什么？

没有看过

看过，主要是因为：常规检查／洗牙（预防性）

看过，主要是因为：牙痛、牙龈出血等（治疗性）

看过，主要是因为：修复假牙

看过，主要是因为：其他

*

16. 过去一年，您是否知道或接受过社区／政府组织的免费口腔健康服务？

接受过服务

知道，但未接受

不知道有这类服务

*

17．总体来看，如果您有口腔问题但未去就诊，最主要的原因是什么？

问卷到此结束，再次衷心感谢您的支持！

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